N NAMA ALAMA JENIS UMUR DAERAH TGL TANGGAL PEMERIKSAAN KELUHA KETERANGAN PETUGAS

O T KELAMIN ASAL/KONTA KEDATANGA AKHIR N

TUJUAN K N KARANTINA
1. Afdhal Piladang Laki-laki 26 jakarta 28 maret 20 11 april 20 Isolasi dan t.a.k Pemberian Hj. Yurleni,
observasi masker, Wenny
14hari edukasi phbs hervianty,su
ryadi
pradinata,
latifa najwa,
syafrianto
2. Vivi Durian perempuan 35 Suami plg dr 22 maret 20 6 april 20 Isolasi dan Demam, Edukasi dan Ika nuriati,
karmila gadang jakarta observasi pilek pemantuan amd.keb,
14hari isolasi anini arni
amd.keb
3. Alvino Koto Laki-laki 26 padang 4 april 20 18 april 20 Isolasi, sesak Hasil rapid Syamsuardi,
irwandi tangah pemeriksaan dan swap SKM
rapid dan negatif Tri bobby
swap wan putra,
Rini
widiastuti
4. Fera Piladang perempuan 44 Kontak dg yan 23 april 20 8 mei 20 Karantina t.a.k Syamsuardi,
safitri plastik mandiri, Rapid skm
dan swap Lily dusti,
amd.kep

5. Yulia piladang perempuan 24 Kontak dg 19 april 20 3 mei 20 Isolasi mandiri t.a.k Edukasi, Syamsuardi,
hikmah pasien covid pemantauan skm
dan riwayat pasien isolasi, Fera safittri,
perjalanan dr swap sst
subang Lily dusti,
amd.Kep
Suryadi
pradinata
6. syaiful Sungai perempuan 54 Kontak dg 28 april 20 12 mei 20 Isolasi, swap t.a.k Edukasi, Syamsuardi,
 cubadak wan susila mebawa skm
baru pasien untuk Lily dusti,
pengambilan amd.kep
swap Latifa najwa
7. erniwati piladang perempuan 64 Kontak dg 2 april 20 4 mei 20 Isolasi dan t.a.k Edukasi, Wenny
wan susila swap pemantauan hervianty,
isolasi, Syamsuardi,
pengambilan skm
swap Ns. Ade
feronika,
s.kep
Rena
adriana,
Amd,

FORMULIR PEMANTAUAN NOTIFIKASI/ PELAKU PERJALANAN TERJANGKIT/ ODP/ PDP / OTG DIWILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PILADANG
KECAMATAN AKABILURU KABUPATEN LIMAPULUH KOTA