LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )

BULAN.......................TAHUN 20…….
NAMA FASKES : PKM WONOREJO FASKES :..............................................
ALAMAT : DSN SUDAN DESA WONOSARI WONOREJO

POLI
KUNJUNGA TANDA TANGAN
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

BP. UMUM
DIRUJUK

BP. GIGI
N IX-10 PESERTA

BP. KIA

IMUN

KB
1 Z71.8

2 Z71.8

3 Z71.8

4 Z71.8

5 Z71.8

6 Z71.8

7 Z71.8

8 Z71.8

9 Z71.8

10 Z71.8

11 Z71.8

12 Z71.8

13 Z71.8

14 Z71.8

15 Z71.8

16 Z71.8

17 Z71.8

18 Z71.8

19 Z71.8

20 Z71.8

21 Z71.8

22 Z71.8

23 Z71.8

24 Z71.8

25 Z71.8

26 Z71.8

27 Z71.8

28 Z71.8

29 Z71.8

30 Z71.8