PEMBOBOT
AN / SCOR INSTRUMEN PTMT
SEKOLAH TAHAP UJI COBA
SCORE
NO JENIS KELENGKAPAN
MAKS
Untuk Dinas Pendidikan = Bobot Maksimal 100
1 Ketersediaan ruang belajar
dengan pengaturan
protokol kesehatan (50%
dari kapasitas ruangan
atau minimal berjarak
1,5m, dengan ventilasi
dan kualitas aliran udara
yang baik)
2 Ketersediaan SK Satgas
Covid
3 Ketersediaan SOP Satgas
Covid
4 Ketersediaan SOP Adaptasi
Kebiasaan Baru
bagi siswa di lingkungan
sekolah
5 Ketersediaan
SOP
mengantar dan
menjemput
siswa
6 Ketersediaan data guru
dan tenaga
kependidikan lainnya
yang telah divaksinasi
7 Ketersediaan surat
kesepakatan antara
sekolah, komite sekolah
dan orang tua siswa
dalam penerapan protokol
kesehatan PTM di Satuan
Pendidikan
8 Ketersediaan SOP
pemantauan dan
pelaporan kesehatan
warga satuan pendidikan
9 Sekolah telah melakukan
sosialisasi dan edukasi
pada guru mengenai
aktivitas pembelajaran di
kelas (menghindari aktivitas
berkerumun seperti
kerja kelompok contohnya)
10 Sekolah memiliki
mekanisme pengaturan
dan tata tertib siswa saat
istirahat dan belajar di
kelas, juga saat pulang
NILAI KETERANGAN
8 Dokumen : foto tempat
duduk/denah kelas, ketersedian
dan keberfungsian
ventilasi/jendela, lihat rasio anak
dan ruangan
6 Dokumen : SK Satgas Covid
Satuan dan potret pelaksanaan/
implementasinya
6 Dokumen SOP Satgas Covid
(dokumen di tandatangani KS dan
stempel), foto pendukung
6 SOP tentang Siswa, seperti : SOP
Bermain, SOP Istirahat , SOP di
Kelas, dll (dokumen di
tandatangani KS dan stempel),
Foto/ videopendukung
8 SOP Orang Tua, seperti aturan
orang tua mengantar dan
menjemput, batas orang tua
mengantar, jalur penjemputan, dll.
dokumen di tandatangani KS dan
stempel), foto/video
10 Rekap PTK terkait vaksinasi (Data
PTK yang sudah divaksin dan
belum divaksin, catatan riwayat
penyakit bawaan/ Comorbid), foto
copy Sertifikat vaksin PTK, Surat
Keterangan bila tidak
melaksanakan vaksinasi
8 Dokumen pendukung : Berita
acara rapat, foto sosialisasi, daftar
hadir, MoU dengan orang tua atau
komite
8 Minimal ada format pemantauan
walaupun belum diisi. (Misalnya,
rencana kegiatan, RTL), foto
ruang UKS, buku kejadian sehari-
hari/agenda, Kemitraan dengan
Puskesmas setempat
10 Foto, Video,Spanduk, Banner,
Berita Acara Sosialisasi, dll
10 Tata tertib anak saat datang, saat
belajar, dan saat pulang, ada
waktu jeda saat pulang termasuk
alur keluar masuk anak. Rambu-
rambu mainan yang boleh
 sekolah digunakan dan belum boleh
digunakan
11 Ketersediaan jadwal 10 Jadwal KBM, siphing, waktu jeda
pembagian kelompok maksimal KBM 2 jam,
belajar (siphing)
pembelajaran di kelas dan
pengaturan jam belajar
termasuk jam datang dan
pulang pengaturan siswa
pada saat
istirahat
12 Sekolah melakukan 10 Contoh RPP yang menyatakan
pemantauan terhadap tatap muka dalam 1 minggu setiap
kurikulum dan konten kelas/kelompok, apakah
pembelajaran yang konten/materi sudah mengadopsi
dilakukan agar tetap bermain yang menyenangkan
memiliki priotitas menjaga
siswa agar well-being
students (siswa yang
bahagia dan sejahtera)
Untuk Puskesmas = Bobot Maksimal 100
13 Ketersediaan sarana 12
sanitasi / toilet bersih
14 Ketersediaan washtafel / 10
TCPS dengan air
mengalir
(70% dari jumlah kelas)
15 Ketersediaan handsanitizer 6
/Sabun cuci tangan
16 Ketersediaan desinfektan 8
dan
alat penyemprot desinfektan
17 Ketersediaan masker 6
cadangan
18 Ketersediaan faceshile 8
19 Ketersediaan Thermogun 8
(pengukur suhu tembak)
1 : 100
20 Memiliki manajemen resiko 12
penanggulangan kasus
Covid- 19 di sekolah
21 Ketersediaan ruang 10
UKS/ruang isolasi
sementara
22 Ketersediaan data 12
pemetaan warga satuan
pendidikan yang tidak
boleh melakukan
kegiatan di satuan
Pendidikan:
a) memiliki kondisi
medis comorbid
yang tidak
terkontrol;
b) tidak memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jaga
jarak;
23 Ketersediaan data, fasilitas 8
kesehatan dan akses
layanan Kesehatan terdekat
Untuk Kewilayahan = Bobot Maksimal 50
24 6
Ketersediaan alur
 mobilitas warga satuan
Pendidikan (arah keluar
masuk, batas pemisah
dan penanda arah)
25 Ketersediaan media 12
informasi dan publikasi
penerapan protokol
Kesehatan dan adaptasi
kebiasaan baru di
lingkungan sekolah
(spanduk, banner, pamplet)
26 Ketersediaan video informasi 10
adaptasi kebiasaan baru
di lingkungan sekolah
27 Ketersediaan fasilitas tempat 8
duduk dengan jarak 1,5 m
di luar tempat belajar
28 Ketersediaan tempat 8
sampah di setiap ruangan
29 6
Bersedia menutup
kantin selama PTM
Terbatas berlangsung
250

Keterangan Hasil Kesepakatan Koordinator Monev PTMT Disdik Kota Bandung

213 – 250 = Sangat Layak
175 – 212 = Layak
138 – 174 = Belum Layak
0 - 137 = Tidak Layak