KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap harapan dalam pelayanan kefarmasian di Puskesmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.

No Jenis Pelayanan Sangat Puas Puas Tidak Puas

2 1 0
1 Ketanggapan Apoteker
terhadap Pasien
2 Keramahan Apoteker
3 Kejelasan Apoteker dalam
memberi informasi obat
4 Kecepatan Pelayanan Obat
5 Kelengkapan obat dan alat
kesehatan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
8 Ketersediaan brosur,
leaflet, poster dan lain –
lain sebagai informasi
obat/kesehatan
SKOR TOTAL

Saran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................

.................................................................
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap harapan dalam pelayanan loket di Puskesmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.

No Jenis Pelayanan Sangat Puas Puas Tidak Puas

2 1 0
1 Ketanggapan petugas
pendaftaran terhadap
Pasien
2 Keramahan petugas loket
3 Kejelasan petugas loket
dalam memberi informasi
4 Kecepatan Pelayanan loket
5 Kerapian petugas loket
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
8 Ketersediaan brosur,
leaflet, poster dan lain –
lain sebagai informasi
obat/kesehatan
SKOR TOTAL

Saran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................

.................................................................
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap harapan dalam pelayanan gigi dan mulut di Puskesmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.

No Jenis Pelayanan Sangat Puas Puas Tidak Puas

2 1 0
1 Ketanggapan dokter
gigi/perawat gigi terhadap
Pasien
2 Keramahan dokter
gigi/perawat gigi
3 Kejelasan dokter
gigi/perawat gigi dalam
memberi informasi
4 Kecepatan Pelayanan gigi
dan mulut
5 Kelengkapan obat dan alat
kesehatan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
8 Ketersediaan brosur,
leaflet, poster dan lain –
lain sebagai informasi
obat/kesehatan
SKOR TOTAL

Saran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................

.................................................................
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap harapan dalam pelayanan umum di Puskesmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.

No Jenis Pelayanan Sangat Puas Puas Tidak Puas

2 1 0
1 Ketanggapan
dokter/perawat terhadap
Pasien
2 Keramahan dokter/perawat
3 Kejelasan dokter/perawat
dalam memberi informasi
4 Kecepatan Pelayanan
umum
5 Kelengkapan obat dan alat
kesehatan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
8 Ketersediaan brosur,
leaflet, poster dan lain –
lain sebagai informasi
obat/kesehatan
SKOR TOTAL

Saran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................

.................................................................
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap harapan dalam pelayanan laboratorium di Puskesmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.

No Jenis Pelayanan Sangat Puas Puas Tidak Puas

2 1 0
1 Ketanggapan petugas
laboratorium terhadap
Pasien
2 Keramahan petugas
laboratorium
3 Kejelasan petugas
laboratorium dalam
memberi informasi
4 Kecepatan Pelayanan
laboratorium
5 Kelengkapan alat
pemeriksaan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
8 Ketersediaan brosur,
leaflet, poster dan lain –
lain sebagai informasi
obat/kesehatan
SKOR TOTAL

Saran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................

.................................................................
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap harapan dalam pelayanan KIA di Puskesmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.

No Jenis Pelayanan Sangat Puas Puas Tidak Puas

2 1 0
1 Ketanggapan petugas KIA
terhadap Pasien
2 Keramahan petugas KIA
3 Kejelasan petugas KIA
dalam memberi informasi
4 Kecepatan Pelayanan lKIA
5 Kelengkapan obat dan alat
kesehatan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
8 Ketersediaan brosur,
leaflet, poster dan lain –
lain sebagai informasi
obat/kesehatan
SKOR TOTAL

Saran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................

.................................................................
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap harapan dalam ruang tindakan di Puskesmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.

No Jenis Pelayanan Sangat Puas Puas Tidak Puas

2 1 0
1 Ketanggapan petugas
ruang tindakan terhadap
Pasien
2 Keramahan petugas ruang
tindakan
3 Kejelasan petugas ruang
tindakan dalam memberi
informasi
4 Kecepatan Pelayanan
petugas ruang tindakan
5 Kelengkapan obat dan alat
kesehatan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
8 Ketersediaan brosur,
leaflet, poster dan lain –
lain sebagai informasi
obat/kesehatan
SKOR TOTAL

Saran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................

.................................................................