SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Kelas/Semester : ............./...........................
NIM : .........................................
Alamat : ....................................................................................

Telah memahami bahwa kegiatan Praktik Klinik Keperawatan (PKK) dilaksanakan pada
masa Pandemi Covid-19. Oleh karena itu saya siap dan bersedia menerima segala akibat yang
mungkin timbul karena kegiatan tersebut sebagai resiko pembelajaran di masa pandemi covid
19 tanpa menyalahkan pihak penyelenggara ataupun institusi yang terlibat dalam kegiatan
tersebut, serta tidak akan menuntut secara hukum atau membuat delik aduan jika dikemudian
hari terdapat akibat ataupun dampak terhadap diri saya secara pribadi maupun kelompok.

Setelah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya : Bersedia / Tidak bersedia)*
Untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dalam bentuk Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah yang akan dilaksanakan : pada tanggal 3 s.d 22 Januari 2022 di RSUD Pringsewu dan
RS Wisma Rini, sesuai dengan Kalender Akademik Program S I Keperawatan Fakultas
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Pringsewu, .... Desember 2021

Yang memberikan pernyataan (Mahasiswa) Panitia Kegiatan

(.................................................) (..........................................)
)*coret yang tidak perlu
 PERNYATAAN IZIN ORANGTUA/WALI
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan terakhir : ....................................................................................
Pekerjaan/ no telepon : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Hubungan dengan :
Mahasiswa ....................................................................................
Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memberikan izin /tidak memberikan
izin)* kepada anak saya :
Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Semester : ....................
Tingkat/Kelas : ............/...........
NIM : .........................

Untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dalam bentuk Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah yang akan dilaksanakan ;pada tanggal 3 s.d 22 Januari 2022 di RSUD Pringsewu dan
RS Wisma Rini, sesuai dengan Kalender Akademik Proram Studi S I Keperawatan Fakultas
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya .
.....................Desember 2022
Orangtua/Wali

Materai Rp.10.000,-

(nama lengkap & tandatangan)

)*coret yang tidak perlu