~ lll \T PEllNYATAAN

~ "y 1) ng Bertundt Tan mu dihuv nh in i :

1 1a a Ala
at N11' -
yp

1e yatakan dengan sesungguhnya bahwa, kcndaraan berrnotor alas

ama saya,

~ lomor Poli.si : BG .
·
1
Ier - i Type
x Jenis I Tahun

Tel.ah Saya jua.I sejak

Narna Pemilik Ba.ru
Alamat

Demikian surat pernyataan ini Sa.ya buat dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dan apabila pemyataan ini tidak benar saya akan menerima
sernua sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

I Validasi Petugas , . T gl
Tanda Tangan
.

! Jabatan Paraf Tanggal (Bermaterai Rp.6000,-)

\ Kasi ................. .......... . ...
Penetapan Nama Tl!ranJL_ ~

_,..,,/ ,.... _,..., _...... .... J • ,.... ......