SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MAKARDI
Binti : SANIMO
NIK : 3511230902750001
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 09 Februari 1975
Alamat : Dusun Lanas, RT.014/RW.002 Desa. Lanas, Kecamatan
Botolinggo, Kabupaten Bondowoso

2. Nama : SUYANI

Binti : CONG ONIK

NIK : 351145406740002
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 14 Juni 1974
Alamat : Dusun Lanas, RT.014/RW.002 Desa. Lanas, Kecamatan
Botolinggo, Kabupaten Bondowoso
Menyatakan sebenar benarnya bahwa kami adalah pasangan suami istri, namun kami
tidak bisa menunjukkan surat nikah. Sehubungan dengan hal tersebut kami mengajukan
permohonan Isbat Nikah yang dilaksanakan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bondowoso, untuk kepentingan tersebut kami bersedia memenuhi seluruh
persyaratan Isbat Nikah. Demikian pernyataan ini kami buat sebenar benarnya.
Bondowoso, 14 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Desa Lanas, Kami yang menyatakan,

MAHRAJI MARKADI SUYANI

 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : JON
Binti : ENO
NIK : 351114230880003
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 23 April 1988
Alamat : Dusun Lanas, RT.012/RW.002 Desa. Lanas, Kecamatan
Botolinggo, Kabupaten Bondowoso

4. Nama : MARYANA

Binti : SUHUD
NIK : 3511235607920001
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 16 Juli 1992
Alamat : Dusun Lanas, RT.012/RW.002 Desa. Lanas, Kecamatan
Botolinggo, Kabupaten Bondowoso
Menyatakan sebenar benarnya bahwa kami adalah pasangan suami istri, namun kami
tidak bisa menunjukkan surat nikah. Sehubungan dengan hal tersebut kami mengajukan
permohonan Isbat Nikah yang dilaksanakan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bondowoso, untuk kepentingan tersebut kami bersedia memenuhi seluruh
persyaratan Isbat Nikah. Demikian pernyataan ini kami buat sebenar benarnya.
Bondowoso, 14 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Desa Lanas, Kami yang menyatakan,

MAHRAJI JON MARYANA