PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN JATIGEDE
DESA CIJEUNGJING
Alamat : Jalan PLTA Parakankondang No. 01A Cijeungjing-Jatigede KP. 45374
22
Cijeungjing, ….. Februari 2021
Nomor : 556/ ...... /Ds.2001/2021 Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Sumedang
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Yth. Bapak Kepala DPMD
Keuangan Kepada Desa Cijeungjing Kabupaten Sumedang
Untuk Penataan Lokasi Parkir dan
Pembuatan Gazebo Objek Wisata
Tegal Jarong di
------------------------------------------ SUMEDANG

Disampaikan dengan hormat, bahwa dalam rangka

mengoptimalkan potensi desa sebagai salah satu Destinasi Wisata di sekitar
Waduk Jatigede guna meningkatkan Pendapatan Asli Desa dan meningkatkan
perekonomian masyarakat.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan sebesar Rp.
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) , dengan rincian peruntukan
Kegiatan Penataan Lokasi Parkir dan Pembuatan Gazebo Objek Wisata Tegal
Jarong.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami lampirkan
persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Fotocopy APBDes dan Hasil Evaluasi Kecamatan tentang Rancangan Perdes
APBDes;
2. Fotocopy rekening Bank a.n. Pemerintah Desa;
3. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa, bermaterai cukup, dicap
dan ditandatangani oleh Kepala Desa;
4. Kuitansi rangkap 4 bermaterai cukup, dibubuhi cap dan tanda tangan
Kepala Desa; dan
5. Foto kondisi awal lokasi (0%) sebelum dibangun.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa Cijeungjing,

Camat Jatigede,

WIDODO HERU PRASETYAWAN,AP.MM. ATIT CASMIATI

NIP. 19751104 199412 1 003

Tembusan :
1. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Sumedang
2. Yth. Kepala BAPPPEDA Kabupaten Sumedang
3. Yth. Kepala BPKAD Kabupaten Sumedang
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Desa Cijeungjing merupakan salah satu dari 11 (sebelas) desa di wilayah

administratif Kecamatan Jatigede Kabupaten Sumedang, bila dilihat dari fasilitas
umum serta Perkantoran Pemerintah yang ada, Desa Cijeungjing berperan sebagai
Ibu Kota Kecamatan.

Secara topografi, Desa Cijeungjing merupakan Desa yang berada di sekitar

kawasan hutan. Namun demikian, sejak digulirkannya sampai dengan selesainya
mega proyek Pembangunan Waduk Jatigede, Desa Cijeungjing mendapatkan peran
tambahan sebagai penyangga pelaksanaan, pengembangan mega proyek tersebut.
Dilihat dari segi sosial, masyarakat Desa Cijeungjing telah mengalami
pergeseran kehidupan keseharian mereka, dan telah mengarah kepada cara hidup
modern, serta hampir menjadi bagian dari masyarakat perkotaan. Hal ini
dikarenakan banyaknya pendatang luar yang bermukim di Desa Cijeungjing.
Dengan pergeseran budaya tersebut, peran Pemerintah Desa dituntut untuk lebih
baik dan profesional guna mengimbangi tuntutan perkembangan jaman serta
keragaman masyarakat yang semakin maju dan kritis, sehingga diperlukan sarana
dan prasarana representatif yang memadai.

Dalam rangka meningkatan potensi pariwisata “Pesona Jatigede”

sehingga mampu mengoptimalkan sumber alam daya alam dan meningkatkan
kualitas sumber daya manusia dalam peningkatan perekonomian masyarakat desa
sehingga mampu menjadikan Pemerintah Desa Cijeungjing Kecamatan Jatigede
Kabupaten Sumedang sebagai lini terdepan dalam pengelolaan penyelenggaraan
pemerintahan, pembangunan, pembinaan masyarakat dan pemberdayaan
masyarakat sebagaimana amanat dari Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa.

“Wisata Tegal Jarong” adalah salah satu ikon bagi Pemerintah Desa
Cijeungjing yang merupakan Tanah Kas Desa Cijeungjing yang berada Blok Tegal
Jarong yang berbatasan langsung dengan perairan Waduk Jatigede tersebut,
 sehingga dapat dijadikan salah satu Destinasi Wisata Waduk Jatigede yang
perlu dikembangkan dalam hal penataannya. Dengan harapan jauh kedepan desa
kami menjadi salah satu Desa Wisata yang menarik banyak wisatawan untuk
datang berkunjung sehingga dapat meningkatkan perekonomian masyarakat,
membuka lapangan pekerjaan dan dapat meningkatkan Pendapat Asli Desa (PAD).

B. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah

Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950) Sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi
Djawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana
Undang-Undang Nomor tahun 2016 tentang Desa (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717); terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41), Tambahan
Lembaran Negara Republik Idonesia Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2094);
5. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib Dan Mekanisme
Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 159);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Pengelolaan Aset
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 53);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan
 Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037 );
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 73 Tahun 2020 tentang Pengawasan
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1496);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 11 Tahun 2020 Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sumedang Tahun
Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2020 Nomor
11);
11. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 60 Tahun 2014 tentang Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun
2014 Nomor 60) sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Bupati Sumedang
Nomor 81 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Sumedang Nomor 69 Tahun
2014 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah
Kabupaten Sumedang Tahun 2015 Nomor 81);
12. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 76 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2018 Nomor 79)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nomor 145 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sumedang Nomor 76 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Tambahan Berita Daerah Kabupaten
Sumedang Tahun 2020 Nomor 145);
13. Peratuan Bupati Sumedang Nomor 17 tahun 2019 tentang Daftar Kewenangan
Desa Berdasarkan Hak Assal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di
Kabupaten Sumedang (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2019 Nomor
17);
14. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 129 Tahun 2019 tentang Pembentukan
Produk Hukum Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2019 Nomor
129);
15. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 153 Tahun 2019 Tanggal 31 Desember 2019
tentang Sistem Akuntabilitas Kinerja Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten
Sumedang Tahun 2019 Nomor 153);
16. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 142 Tahun 2020 Tanggal 29 Desember 2020
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2021 (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2020 Nomor 142);
17. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 150 Tahun 2020 Tanggal 30 Desember
2020 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 2021 (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2020 Nomor
120);
18. Keputusan Bupati Sumedang Nomor 13 Tahun 2021 Tanggal 4 Januari 2021
tentang Besaran Alokasi Dana Bagi Hasil Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah
Bagi Desa dan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2021;
19. Keputusan Bupati Sumedang Nomor 16 Tahun 2021 Tanggal 6 Januari 2021
tentang Penetapan Penerimaan dan Besaran Bantuan Keuangan Kepada Desa
dari Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2021;
20. Peraturan Desa Cijeungjing Nomor 1 Tahun 2016 Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa (RPJM-Des) Tahun 2016-2021) (Lembaran Desa
Cijeungjing Tahun 2016 Nomor 1);
21. Peraturan Desa Cijeungjing Nomor 5 Tahun 2016 Tentang Organisasi
Pemerintah Desa dan Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa (Lembaran Desa Cijeungjing Tahun 2016 Nomor 5);
22. Peraturan Desa Cijeungjing Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Kewenangan Desa
(Lembaran Desa Cijeungjing Tahun 2019 Nomor 3).
23. Peraturan Desa Cijeungjing Nomor 6 Tahun 2020 Tentang Rencana Kerja
Pemerintah Desa (RKP-Des) Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Desa Cijeungjing
Tahun 2020 Nomor 6);
24. Peraturan Desa Cijeungjing Nomor 7 Tahun 2020 tentang Pengelolaan Tanah
Kas Desa Blok Tegal Jarong Sebagai Objek Pariwisata Desa (Lembaran Desa
Cijeungjing Tahun 2020 Nomor 7);

C. Maksud dan Tujuan

Proposal Bantuan Keuangan Untuk Penataan dan Pengembangan Desa

Wisata Desa Cijeungjing Kecamatan Jatigede disusun dengan maksud sebagai
berikut :
1. Mengoptimalkan potensi desa sebagai destinasi wisata Waduk Jatigede;
2. Meningkatkan perekonomian masyarakat;
3. Mengangkat potensi wisata lainnya;
4. Menciptakan lapangan kerja;
5. Mendorong peningkatan kinerja Desa Cijeungjing dalam percepatan pencapaian
angka Indeks Pembangunan Manusia khususnya di Kecamatan Jatigede
Kabupaten Sumedang; dan
6. Meningkatkan Pendapatan Asli Desa (PAD).

Adapun tujuan Bantuan Keuangan Untuk Penataan dan Pengembangan

Desa Wisata Desa Cijeungjing Kecamatan Jatigede Kabupaten Sumedang adalah
untuk meningkatkan ”Potensi Pariwisata Pesona Jatigede “, sehingga
meningkatkan daya saing Pemerintah Desa Cijeungjing Kecamatan Jatigede
Kabupaten Sumedang di lingkup daerah maupun nasional.
D. Output Kegiatan
Output kegiatan penataan lokasi parkir dan pembuatan gazebo objek
wisata Tegal Jarong yaitu terbangunnya Sarana Prasarana objek wisata desa yang
memadai yang dapat menarik minat wisatawan lokal maupun wisatan luar negeri.

E. Outcome Kegiatan
Sedangkan outcome kegitan penataan lokasi parkir dan pembuatan gazebo
objek wisata Tegal Jarong yaitu diharapkan dengan terbangunnya sarana
prasarana objek wisata menjadi daya tarik bagi pengunjung sehingga dapat
meningkatkan Pendapatan Asli Desa serta dapat meningkatkan kesejahteraan bagi
warga masyarakat.

F. Manfaat Kegiatan
Manfaat dari kegiatan tersebut, yaitu :
1. Mengoptimalkan potensi desa sebagai destinasi wisata Waduk Jatigede;
2. Meningkatkan perekonomian masyarakat;
3. Mengangkat potensi wisata lainnya;
4. Menciptakan lapangan kerja;
5. Mendorong peningkatan kinerja Desa Cijeungjing dalam percepatan
pencapaian angka Indeks Pembangunan Manusia khususnya di Kecamatan
Jatigede Kabupaten Sumedang; dan
6. Meningkatkan Pendapatan Asli Desa (PAD).

BAB II
 GAMBARAN UMUM POTENSI DESA

1. Kondisi Umum
a. Kondisi Geografis dan Demografis
Desa Cijeungjing adalah salah satu desa di Kecamatan Jatigede
yang mempunyai luas wilayah 651,96 km 2. Jumlah penduduk Desa
Cijeungjing sebanyak 2.387 Jiwa yang terdiri dari 1.162 laki-laki dan 1.225
perempuan dengan jumlah Kepala Keluarga sebanyak 806 KK.
Batas-batas administratif pemerintahan Desa Cijeungjing
Kecamatan Jatigede sebagai berikut:
- Sebelah Utara : Desa Mekarwangi Kecamatan Tomo
- Sebelah Timur : Desa Cipicung Kecamatan Jatigede
- Sebelah Selatan : Desa Jemah Kecamatan Jatigede
- Sebelah Barat : Desa Kadujaya Kecamatan Jatigede

Dilihat dari topografi dan kontur tanah, Desa Cijeungjing Kecamatan

Cijeungjing secara umum berupa daratan dan bukit yang berada pada
ketinggian antara 77 M s/d 388 M di atas permukaan laut dengan suhu
0
rata-rata berkisar antara 21 s/d 320 Celcius. Desa Cijeungjing terdiri dari
2 (dua) Dusun, 5 (lima) RW dan 13 (tiga belas) RT. Orbitasi dan waktu
tempuh dari ibukota kecamatan 0,02 km 2 dengan waktu tempuh 1 menit
dan dari ibukota kabupaten Sumedang 30 km2 dengan waktu tempuh 50
menit.

b. Mata Pencaharian
Mata pencaharian penduduk Desa Cijeungjing Kecamatan Jatigede
terdiri dari:
- Petani : 242 Orang
- Buruh Tani : 141 orang
- Pedagang : 96 orang
- PNS : 42 orang
- TNI/Polri : 1 orang
- Karyawan Swasta : 51 orang
- Wirausaha lainnya : 114 orang
c. Sarana Pendidikan
Sarana pendidikan umum yang terdapat di Desa Cijeungjing
Kecamatan Jatigede meliputi :

- Taman Kanak-kanak/PAUD : 2 buah

- MDA 1 buah
- Sekolah Dasar (SD) : 1 buah
- SLTP/MTs : 1 buah
- SLTA/SMK : - buah

d. Sarana Kesehatan
Sarana kesehatan yang ada di Desa Cijeungjing meliputi :

- Puskesmas : 1 buah
- Puskesmas Pembantu : 1 buah
- Polindes : 1 buah
- Balai Pengobatan/Klinik : 3 buah
- Dokter Umum : 1 orang
- Posyandu : 3 buah
- Pos KB Desa : 1 buah
- Bidan : 1 orang
- Petugas Gizi Keliling : - orang
- Dukun Bayi terlatih : 1 orang

e. Sarana dan Prasarana Ekonomi

- Bank : 2 buah
- Koperasi : 1 buah
- Pasar : - Buah
- BUMDES : 1 Buah
- Industri Rumah Tangga : 8 Buah
- Perusahaan Kecil : 27 Buah
- Perusahaan Sedang : 8 Buah
- Perusahaan Besar : 2 Buah
 BAB III
RENCANA ANGGARAN BIAYA
A. Rencana Anggaran
B.

BANTUAN KEUANGAN UNTUK PENATAAN LOKASI PARKIR DAN PEMBUATAN GAZEBO

OBJEK WISATA TEGAL JARONG TAHUN ANGGARAN 2021

Jenis Kegiatan : Penataan Lokasi Parkir dan Pembutan Gazebo Objek Wisata Tegal Jarong
Lokasi : Objek Wisata Tegal Jarong Desa Cijeungjing Kecamatan Jatigede Kab. Sumedang
Volume : ……..
Harga Jumlah
No Uraian Volume Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
BELANJA MODAL :
A. Belanja Modal Bahan Baku : 93.470.000
1 Pasir batu 120 m3 180.000 21.600.000
2 Pasir pasang 60 m3 290.000 17.400.000
3 Paving Blok 300 m2 98.000 29.400.000
4 Bata merah 350 Buah 900 315.000
5 Semen 10 Zak 67.500 675.000
6 Gazebo (12m x 8m) 1 Unit 24.080.000 24.080.000
B. Belanja modal sewa peralatan : 87.980.000
1 Sewa exavator 160 Jam 413.000 66.080.000
2 Sewa Vibro 34 Jam 350.000 11.900.000
3 Mobilisisasi/demobilisasi 2 Unit 5.000.000 10.000.000
C. Belanja Modal Upah Kerja : 16.800.000
1 Pekerja 120 OH 85.000,00 10.200.000
2 Tukang 60 OH 110.000,00 6.600.000
D. Belanja Modal Panitia Pelaksana Kegiatan : 1.750.000
1 Penanggungjawab Kegiatan 1 OK 400.000 400.000
2 Pelaksana Kegiatan 1 OK 350.000 350.000
3 Ketua 1 OP 300.000 300.000
4 Sekretaris 1 OP 250.000 250.000
5 Anggota 3 OP 150.000 450.000
JUMLAH 200.000.000

Mengetahui : Cijeungjing, ……………………… 2021

Kepala Desa Cijeungjing Pelaksana Kegiatan,

ATIT CASMIATI IWAN KURNIA

Mengtahui/Menyetujui :
Tenaga Ahli Infastruktur Desa
Kabupaten Sumedang,
 IDA PURNAMASARI, ST
B. Jadwal Pelaksanaan
Jadwal Pelaksnaan Pembangunan Penataan Lokasi Parkir dan Pembuatan
Gazebo akan dilaksakan pada tahun 2021.

C. Lokasi Kegiatan
Lokasi Kegiatan tersebut terletak di Lokasi Objek Wisata Tegala Jarong Desa
Cijeungjing Kecamatan Jatigede Kabupaten Sumedang.

D. Susunan Kepanitiaan

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN PENATAAN LOKASI PARKIR DAN

PEMBUATAN GAZEBO OBJEK WISATA TEGAL JARONG
DESA CIJEUNGJING KECAMATAN JATIGEDE KABUPATEN SUMEDANG

Penanggung Jawab : Kepala Desa Cijeungjing

Ketua : IWAN KURNIA

Sekretaris : ENANG SUNARYA

Bendahara : RUDI ERMAWAN

Anggota :

1. ASEP SUPRIADI

2. HASANUDIN

3. DARSONO

4. ADANG
 BAB IV
PENUTUP

Dalam rangka peningkatan potensi pariwisata “Pesona Jatigede” sehingga

mampu mengoptimalkan sumber alam daya alam dan meningkatkan kualitas sumber
daya manusia dalam peningkatan perekonomian masyarakat desa sehingga mampu
menjadikan Pemerintah Desa Cijeungjing Kecamatan Jatigede Kabupaten Sumedang
sebagai lini terdepan dalam pengelolaan penyelenggaraan pemerintahan,
pembangunan, pembinaan masyarakat dan pemberdayaan masyarakat. Besar
harapan kami kiranya apa yang telah direncanakan dapat dilaksanakan secara baik
dan lancar.

Demikian proposal ini, atas perkenan dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Cijeungjing, ….. Februari 2021

KEPALA DESA CIJEUNGJING,

ATIT CASMIATI
LAMPIRAN-LAMPIRAN :

1. Desain Gambar
2. Foto 0 % Rencana Penataan Lokasi Parkir
3. Foto 0 % Rencana Lokasi Pembuatan Gazebo
4. SK. Kepala Desa tentang Pembentukan dan Pengangkatan Panitia Pelaksana
Kegiatan Penataan Lokasi Parkir dan Pembuatan Gazebo Wisata Tegal Jarong
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab yang menyatakan bahwa bantuan keuangan
desa yang diterima akan digunakan sesuai dengan ketentuan
6. Surat Pernyataan Status Tanah Desa
7. Surat Pernyataan Status Bangunan awal adalah aset desa
 PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA CIJEUNGJING
UNTUK PENATAAN LOKASI PARKIR
DAN PEMBUATAN GAZEBO OBJEK WISATA TEGAL JARONG
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA : CIJEUNGJING
KECAMATAN : JATIGEDE
KABUPATEN : SUMEDANG
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2021

FOTO 0%
RENCANA PENATAAN LOKASI PARKIR WISATA TEGAL JARONG
FOTO 0%
RENCANA PEMBUATAN GAZEBO WISATA TEGAL JARONG
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN JATIGEDE
DESA CIJEUNGJING
Alamat : Jalan PLTA Parakankondang No. 01A Cijeungjing-Jatigede KP. 453742

Surat Peryataan Tanggungjawab

Penggunaan Bantuan Keuangan
Untuk Kegiatan Penataan Lokasi Parkir dan
Pembuatan Gazebo Wisata Tegal Jarong

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ATIT CASMIATI

Jabatan : Kepala Desa
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Cijeungjing
Alamat : Dusun Cijeungjing RT. 003/001
Nomor KTP : 3211265611710002
Telepon/HP/Fax : 081395697194

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggungjawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan

keuangan yang diterima
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan Rincian Rencana
Penggunaan yang telah disetujui
3. Wajib melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
4. Bersedia di audit sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cijeungjing, …… Februari 2021

Kepala Desa Cijeungjing,

Metari 6000

ATIT CASMIATI
 PEMERINTAH DAEARAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN JATIGEDE
DESA CIJEUNGJING
Alamat : Jalan PLTA Parakankondang No. 01A Cijeungjing-Jatigede KP. 453742

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ATIT CASMIATI

Jabatan : Kepala Desa Cijeungjing
Alamat : Dusun Cijeungjing RT. 003/001 Desa Cijeungjing
Kecamatan Jatigede Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa, Tanah Lokasi Objek Wisata Tegal Jarong Desa
Cijeungjing Kecamatan Jatigede Kabupaten Sumedang yang akan digunakan
Pembangunan Penataan Lokasi Parkir dan Pembuatan Gazebo yaitu merupakan
Tanah Milik Desa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cijeungjing, …… Februari 2021

Kepala Desa Cijeungjing,

ATIT CASMIATI