FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

IDENTITAS
Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 Tahun Status Marital : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab : Ny. L
Suku : Jawa Alamat : Giri, Kebomas
Pendidikan : SLTA Tgl. MRS : 30 Oktokber 2021
Pekerjaan : Swasta Tgl. Pengkajian : 01 Oktokber 2021
Alamat : Giri, Kebomas No. Reg : 410990
Dx. Medis : CVA Infark Trombotik

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakkan

2. Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengalami lemah tubuh sisi kiri, bicara pelo secara mendadak setelah bangun tidur
di pagi hari pada tanggal 30 oktokber 2021. Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit
Petrokimia kemudian dirujuk ke IGD Ibnu Sina lalu dirawat inap di ruang edelweis. Saat
pengkajian pasien mengeluh lemah tubuh sisi kiri disertai kepala pusing.

3. Penyakit yang pernah diderita:

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sudah ± 2 tahun, dan hipertensi ± 3
tahun

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit.

5. Riwayat alergi :  Ya Tidak Jelaskan : ....................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :  baik  sedang  lemah
2. Kesadaran :
 compos mentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain :
Tanda Vital :
Tensi : 125/68 MmHg Nadi: 63 x/menit Suhu: 36,5 °C Pernafasan : 17 x/menit

3. Pola nafas :
Irama :  teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kussmaul  ceyne stokes  lain-lain :
Suara nafas : vesikuler  stridor  wheezing  ronchi
 lain-lain : .........
Sesak nafas :  ya tidak
Batuk :  ya  tidak Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung :  reguler  irreguler S1/S2 tunggal :  ya  tidak
Nyeri dada :  ya  tidak
Bunyi jantung :  normal  murmur  gallop  lain-lain :
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  hangat  panas  dingin basah  dingin kering
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. Persyarafan :
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Reflek fisiologis: + patella + triceps - biceps  lain-lain : -
Reflek patologis: - babinsky - budzinsky - kernig  lain-lain : -
Istirahat/tidur : ± 6 jam/hari
Gangguan tidur :  ada  tidak Jenis: .................
Masalah Keperawatan :
Resiko jaringan serebral tidak efektif b.d penurunan kadar oksigen ke otak
6. Penginderaan :
a. Mata
Gerakan mata normal  tidak , Jelaskan………
Bentuk mata normal  tidak , Jelaskan………
Pupil:  isokor  anisokor  lain-lain: Palpebra: cekung  tidak
Konjungtiva:  anemis  tidak
Sklera:  ikterus  tidak
Lensa :  keruh  tidak
Visus ka/ki : 6/6 .. 6/6
Gangguan penglihatan:  ya  tidak
Alat bantu  ya  tidak
Lain-lain:
b. Telinga
Bentuk telinga normal  tidak , Jelaskan………
Gangguan pendengaran:  ya  tidak Jelaskan :...........
Alat bantu :  ya  tidak
Lain-lain:
c. Hidung
Bentuk:  normal  tidak Jelaskan :...........
Gangguan penciuman:  ya  tidak Jelaskan :...........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
7. Perkemihan :
Kebersihan :  bersih  kotor
Urine : Jumlah: ± 400 cc (pagi-siang) Warna : Kuning Bau : Khas
Alat bantu (kateter):  ya  tidak
Kandung kemih : membesar  ya  tidak
Nyeri tekan  ya  tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia  lain-lain :
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
8. Pencernaan :
Nafsu makan:  baik  menurun
Porsi makan:  habis  tidak Jelaskan:1 porsi makan habis
Minum: jumlah: ± 300 cc/(pagi-siang) jenis minuman: Air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  bersih  kotor  berbau
Mukosa:  lembab  kering  stomatitis
Tenggorokan:  sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan
 pembesaran tonsil  lain-lain :
 Abdomen
Perut:  tegang  kembung  ascites  nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik:8 x/menit
Pembesaran hepar:  ya  tidak Jelaskan:............
Pembesaran lien:  ya  tidak Jelaskan:............
BAB:1x/hari Teratur  ya  tidak Lain-lain:
Konsistensi: Lembek Bau: khas Warna: kuning
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9. Muskuloskeletal & Integumen :

Kemampuan pergerakan sendi:  bebas  terbatas
Kekuatan otot:
5 3
5 3

Jelaskan : Px lemah tubuh bagian kiri, px tidak boleh duduk & berdiri

Kulit:  lembab  kering  eksoriasis

Warna kulit:  ikterus  sianosis  kemerahan
 pucat  hiperpimentasi
Turgor:  baik  sedang  jelek
Oedema:  ada  tidak ada Lokasi:......... Lain-lain:.....…
Luka/luka gangren:  ya  tidak Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan:
Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular
10. Endokrin :
Pembesaran tyroid:  ya  tidak
Pembesaran limfe:  ya  tidak
Hiperglikemia:  ya  tidak Hipoglikemia:  ya  tidak
Masalah Keperawatan:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi prankeas
11. Personal hygiene :
Kebersihan secara umum:  bersih  kotor berbau
Mandi: - x/hari Sikat gigi: - x/hari
Keramas: - x/hari
Kebersihan kuku  bersih  kotor
Ganti pakaian: 2x/hari
Masalah keperawatan:
Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular

12. Psikologis – Sosial – Spiritual :

Ketaatan menjalankan ibadah:  taat  tidak taat  kadang-kadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah: Sholat (pasien sholat di tempat tidur)
Orang yang paling berharga/berarti: Keluarga
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar: Akrab
Perasaan saat ini:  cemas  stres  biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :
Tanggal : 30 Oktokber 2021
1. Hasil foto :
▬ Foto thorax PA : CVA infark
▬ CT-Scan : CVA Infark

2. Hasil lab :
▬ Hb : 14,4 g/dl
▬ Leukosit : 5,95
▬ Hematokrit : 43,1
▬ Trombosit : 297
▬ Eritrosit : 5,32
▬ GDA : 227 mg/dl
▬ Ureum : 33
▬ Kreatinin : 0,68

Tanggal : 30 Oktokber 2021

▬ Urin acid : 3,9 mg/dl
▬ Kolestrol : 157 mg/dl
▬ Trigleserida : 123 mg/dl
▬ LDL : 120 mg/dl

Terapi yang didapat:

▬ Inf. RL 2 fl/hari
▬ Inf. Citicoline 2x 250 mg
▬ CPG 1x75 mg
▬ Busoprolol 1x5 mg

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d penurunan kadar oksigen ke otak
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi prankeas
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular
4. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular

...........................,.......................................
Pengambil data,
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Stroke iskemik Resiko Perfusi Serebral Tidak

DO: ↓ Efektif
- KU px. lemah Proses metabolisme pada otak
- Tubuh lemah sebelah kiri terganggu
- GCS: 4, 5, 6 ↓
- CT Scan: CVA Infark penurunan suplai darah & o2 ke
- TTV: TD=125/58 mmHg, otak
N=68 x/mnt, S=36,4 x/mnt, ↓
RR=17 x/mnt MK : Resiko perfusi serebral
tidak efektif
DS:
- Px. mengatakan badannya
lemas, pusing, lemah tubuh
bagian kiri
DM Ketidakstabilan Kadar Glukosa
DO: GDA: 227 mg/dl ↓ Darah
Jarang kontrol ke pelayanan
kesehatan
↓
DS: Px. mengatakan badannya Sel β di pankreas terganggu
lemas dan lelah ↓
Defisit insulin
↓
Heperglikemia
↓
Tidak terkontrol
↓
MK : ketidakstabilan kadar
glukosa darah
Sroke iskemik Gg. Mobilitas Fisik
DO: ↓
- Kekuatan otot menurun Iskemik pada arteri serebral
anterior
5 3 ↓
Kerusakan neuromuskular
5 3 ↓
Hemiparesis
- Rentang gerak (ROM) ↓
menurun MK : Gg. Mobilitas fisik

DS:
- Px. mengeluh sulit
menggerakkan tubuh sebelah
kiri

DO : px tidak mampu makan & Stroke iskemik Defisit Perawatan Diri

ke toilet secara mandiri ↓
Iskemik pada arteri
↓
DS : Px menolak melakukan Gg. promotor area
perawatan diri karena belum ↓
diperboleh duduk/berdiri Kerusakan neuromuskular
↓
Hemiplegia
↓
MK : Defisit Perawatan Diri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. RM :
Dx. Medis :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b. d penurunan - Monitor tanda dan gejala peningkatan tik
kadar oksigen ke otak
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Tujuan : setelah dilakukan tindakam keperawatan di - Hindari manuver valsava
harapkan 3x24jam perfusi serebral membaik
- Posisikan px head up
Kriteria hasil : - Kolaborasi pemberian anti hipertensi
- tekanan darah sistolik membaik
- tekanan darah distolik membaik
- refleks saraf membaik

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
neuromuskular
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan - Libatkan keluarga untuk membantu px dalam meningkatkan perawatan
selama 3x24jam di harapkan mobilitas fisik px
diri
membaik
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Kriteria hasil :
- Ajarkan rom aktif dan pasif
- kekuatan otot meningkat
- rentang gerak (ROM) meningka - Kolaborasi dengan fisioterapi/rehab medik
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

3. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan perawatan diri - Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
meningkat
- Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan diri
Kriteria hasil :
-kemampuan makan meningkat
-kemampuan ke toilet meningkat
-px tidak bau

4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi
pankreas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24jam di harapakan kadar glukosa darah
dalam batas normal
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan terapi insulin sesuai kebutuhan pasien
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Kolaborasi pemberian insulin
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. RM :
Dx. Medis :
HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TGL JAM:
Senin, Resiko Perfusi Serebral Tidak 08.00 - memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK S : pasien mengatakan badannya
1-11- Efektif lemas dan pusing
08.15 - meminimalkan stimulus dengan menyediakan
21
lingkungan yang tenang O : KU: lemah, GCS 456,
TTV:
08.30 - menghindari manuver Valsava
TD : 125/68 MmHg
08.50 - memposisikan kepala px dengan head up N : 68x/menit
S : 36,4 oC
RR : 17x/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
Senin, Gg Mobilitas Fisik 09.00 - mengidentifikasi toleransi fisik dalam S : pasien mengatakan tidak
1-11- mampu bergerak
melakukan mobilisasi
21
09.20 - memonitor kondisi umum selama melakukan O : kekuatan otot menurun
5 3
mobilisasi (ku px : lemah)
5 3
09.40 - melibatkan keluarga untuk membantu pasien Ku lemah
A : masalah belum teratasi
dalam meningkatkan pergerakan
10.00 - menganjurkan mobilisasi sederhana yang P : intervensi dilanjutkan
harus dilakukan
10.10 - menganjurkan ROM aktif dan pasif
HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TGL KEPERAWATAN JAM:
Senin, Difisit Perawatan Diri 10.20 - Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu S : px mengatakan tidak mampu
1-11- bergerak
kebersihan
21 10.30
10.45 - Membantu melakukan perawatan diri O : - px tidak mampu
melakukan
- Menganjurkan melakukan perawatan diri
aktivitas secara mandiri
10.55 secara konsisten sesuai kemampuan - KU : lemah
- Px berbau tidak sedap
- Menganjurkan keluarga membantu
perawatan diri pasien A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilsnjutkan

Senin, Ketidakstabilan Kadar 11.15 - Memonitor kadar glukosa darah (hasil : 227 S : px mengatakan badannya
1-11- Glukosa Darah lemas dan lelah
mg/dl)
21
11.30 - Memonitor input dan output cairan (dr pagi- O : GDA = 227mg/dl
KU : Lemah
siang) minum -/+ 300, bak -/+ 400
11.45 - Memberikan terapi insulin 2x sehari A : masalah belum teratasi
- Menganjurkan kepatuhan diet rendah gula
12.00 P : intervensi dilanjutkan
(sayur, buah, susu, ikan, kacang-kacangan,
dll)
12.15
- Berkolaborasi pemberian insulin sesuai
kebutuhan pasien
HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TGL KEPERAWATAN JAM:
Selasa, Resiko Perfusi Serebral 08.00 - Memonitor tanda dan gejala peningkatan S : pasien mengatakan badannya
2-11- Tidak Efektif masih lemas dan pusing
08.15 TIK
2021
- Meminimalkan stimulus dengan O : KU: lemah, GCS 456,
TTV:
08.30 menyediakan lingkungan yang tenang
TD : 122/66 MmHg
08.50 - Menghindari manuver Valsava N : 68x/menit
S : 36,5 oC
- Memposisikan kepala px dengan head up
RR : 16x/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
Selasa, Gg Mobilitas Fisik 09.00 - Mengidentifikasi toleransi fisik dalam S : pasien mengatakan kakinya
2-11- belum dapat di gerakkan
melakukan mobilisasi
2021
09.20 - Memonitor kondisi umum selama O : kekuatan otot menurun
5 3
melakukan mobilisasi (ku px : lemah)
5 3
09.40 - Melibatkan keluarga untuk membantu Ku lemah
pasien dalam meningkatkan pergerakan
A : masalah belum teratasi
(mengatur posisi nyaman pasien)
P : intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan rom aktif dan pasif yang
10.00
harus dilakukan seperti mengangkat
kaki/menekuk kaki
HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TGL KEPERAWATAN JAM:
Selasa, Difisit Perawatan Diri 10.15 - Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu S : px mengatakan kakinya masih
2-11- tidak dapat banyak bergerak
kebersihan dengan wash lap, tishu, pispot
2021
10.30 - Membantu melakukan perawatan diri O : - px tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
- Menganjurkan melakukan perawatan diri
10.45 - KU : lemah
secara konsisten sesuai kemampuan - px berbau tidak sedap
- Menganjurkan keluarga membantu
10.55 A : masalah belum teratasi
perawatan diri pasien dengan menyeka
P : intervensi dilanjutkan
badan px, makan, minum, bak/bab

Selasa, Ketidakstabilan Kadar 11.15 - Memonitor kadar glukosa darah (hasil : S : px mengatakan badannya terasa
2-11- Glukosa Darah lemas tapi tidak seberat kemarin
209 mg/dl)
2021
11.30 - Memonitor input dan output cairan (dari O : GDA = 209mg/dl
KU : lemah
pagi-siang) minum -/+ 400, bak -/+ 500
11.45 - Memberikan terapi insulin 2x sehari A : masalah belum teratasi
- Menganjurkan kepatuhan diet rendah gula
12.00 P : intervensi dilanjutkan
(sayur, buah, susu, ikan, kacang-kacangan,
dll)
12.15
- Berkolaborasi pemberian insulin sesuai
kebutuhan pasien
HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TGL KEPERAWATAN JAM:
Rabu, Resiko Perfusi Serebral 08.00 - Memonitor tanda dan gejala peningkatan S : pasien mengatakan badannya
3-11- Tidak Efektif masih lemas, sudah tidak pusing
08.15 TIK
2021
- Meminimalkan stimulus dengan O : KU: lemah, GCS 456,
TTV:
08.30 menyediakan lingkungan yang tenang
TD : 126/65 MmHg
08.50 - Menghindari manuver Valsava N : 67x/menit
S : 36,4 oC
- Memposisikan kepala px dengan head up
RR : 17x/menit
A : masalah tertasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan
Rabu, Gg Mobilitas Fisik 09.00 - Mengidentifikasi toleransi fisik dalam S : pasien mengatakan kakinya
3-11- sudah dapat bergerak
melakukan mobilisasi
2021 banyakbanyak, tapi masih belum
09.20 - Memonitor kondisi umum selama dapat berdiri/duduk
melakukan mobilisasi (ku px : lemah)
O : kekuatan otot menurun
09.40 - Melibatkan keluarga untuk membantu 5 3
5 3
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Ku lemah
dengan mengatur posisi nyaman pasien
- Menganjurkan rom aktif dan pasif yang
10.00 A : masalah teratasi sebagian
harus dilakukan seperti mengangkat
kaki/menekuk kaki, manahan tahanan
P : intervensi dilanjutkan
gravitasi
HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TGL KEPERAWATAN JAM:
Rabu, Difisit Perawatan Diri 10.15 - Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu S : px mengatakan kakinya sudah
3-11- dapat banyak bergerak tapi belum
kebersihan dengan wash lap, tishu, pispot
2021 boleh berdiri/duduk
10.30 - Membantu melakukan perawatan diri
O : - px tidak mampu melakukan
- Menganjurkan melakukan perawatan diri
10.45 aktivitas secara mandiri
secara konsisten sesuai kemampuan - KU : lemah
- px berbau tidak sedap
- Menganjurkan keluarga membantu
10.55
perawatan diri pasien dengan menyeka A : masalah teratasi sebagian
badan px, makan, minum, bak/bab
P : intervensi dilanjutkan

Rabu, Ketidakstabilan Kadar 11.15 - Memonitor kadar glukosa darah (hasil : S : px mengatakan badannya terasa
3-11- Glukosa Darah lebih enteng tapi lemasnya masih ada
185 mg/dl)
2021
11.30 - Memonitor input dan output cairan (dr O : GDA = 185mg/dl
KU : lemah
pagi-siang)
11.45 >minum -/+ 300, >bak -/+ 400 A : masalah teratasi sebagian
- Memberikan terapi insulin 2x sehari
12.00 P : intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan kepatuhan diet rendah gula
(sayur, buah, susu, ikan, kacang-kacangan,
12.15
dll)
- Berkolaborasi pemberian insulin sesuai
kebutuhan pasien