Nama Mahasiswa :……….

NIM :……….

FORMULIR PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :

IDENTITAS
1. Nama pasien : .................................
2. Umur : ....................... th
3. Suku/ bangsa : .................................
4. Agama : .................................
5. Pendidikan : ..................................
6. Pekerjaan : ..................................
7. Alamat : ..................................
8. Status perkawinan :.............................
Nama Suami : ……...ke...........
Umur : ....................... th
Suku/ bangsa : ……...................
Agama : ...........................
Pendidikan : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Alamat : ...........................
Lama menikah:…………………

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA:

2. RIWAYAT OBSTETRI :
- Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.................... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya : ...........................
 HPHT : ............................ Keluhan : ...........................

-
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
N Tahu Penyu Jeni Penolo Penyu Lasera Perdarah B
kehamil Infeksi Jenis pj
o n lit s ng lit si an B
an

- Genogram :

1
d. Persalinan Sekarang:
 Usia Kehamilan :……………………Taksiran persalinan : ……………..
 Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal / jam ……………………………….
O Teratur O Tidak
Interval : …………………………………………………….
Lama : …………………………………………………….
Kekuatan : …………………………………………………..
 Pengeluaran pervagina
Jenis : O Lendir O Darah O Darah lendir O Air ketuban
Jumlah : .................................................................................
 Periksa Dalam :
Jam : ......................................................................................
Oleh : .....................................................................................
Hasil : ....................................................................................
Effecement : .............. %
Ketuban : +/-
Presentasi anak : .......................
Bidang Hodge : .......................

 Kala Persalinan
a) Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl .................. Jam .............
- Lama kala I : ........... Jam .......... Menit
- Pengobatan yang didapat : ................................

b) Kala II
- Mulai : Tgl .................. Jam .............
- Lama kala II : ...............Jam ............. Menit
- Pengobatan yang didapat : ................................
- Penyulit : ................................................................
- Cara mengatasi : ....................................................
- Keadaan bayi :
Lahir tanggal : ............... Jam .................
Jenis kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .......................................
Apgar Score 5 : .......................................

c) Kala III
- Mulai : Tgl .................. Jam .............
- TFU ............................Kontraksi uterus : O Baik O Jelek
- Lama kala III : ...............Jam ............. Menit
- Cara melahirkan plasenta : O Spontan O Tindakan
Sebutkan : ...............................................................
- Kotiledon : O Lengkap O Tidak
- Selaput : O Lengkap O Tidak
- Perdarahan selama persalinan :................................. cc
- Pengobatan yang didapat : ................................

d) Kala IV:
- Keadaan umum : ...............................................
- Tanda Vital :
TD : ................ mmHg P : ....................... X/mnt

2
 N : ................ X/mnt S : ........................°C
- TFU : ......................................................................
- Kontraksi uterus : O Baik O Jelek
- Perdarahan : O Ya O Tidak Jumlah : ...............
- Perineum : O Ruptur spontan O Episiotomi

 Keadaan Bayi :
a) BB : ......................gr
b) PB : ......................Cm
c) Pusat : O Normal O Abnormal
d) Perawatan tali pusat:
O Alkohol 70 %
O Bethadine
O Lainnya : ........................................................
e) Anus : O Berlubang O Tertutup
f) Suhu :......................................................................°C
g) Lingkar kepala :
Lingkaran Sub occipito bregnatica : ...................... Cm
Lingkaran fronto occipitalis : ................................. Cm
Lingkaran mento occioitalis : ................................. Cm
h) Kelainan kepala :
O Caput succedanum O Cephal Hematoma
O Hidrocephalus O Microcephalus
O An ecephalus
Lain-lain : .....................................................................
Pengobatan yang didapat : ...........................................

e. Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :..........................................................................
 Perineal care : ........................................................................
 Nutrisi : ........................................................................
 Senam Nifas : ........................................................................
 KB : ........................................................................
 Menyusui : ........................................................................

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ...........................

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .....................................

 Masalah yang terjadi : ..................................................................

4. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ............................................
 Pengobatan yang didapat : ...........................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ..............................................

5. Riwayat lingkungan :
 Kebersihan : ..........................................................................
 Bahaya : ........................................................................
 Lainnya sebutkan : ................................................................

6. Aspek psikososial

3
  Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan :.......................
 Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin: ......................................
 Bagaimana dukungan pasangan saat ini .............................
 Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini ..............
 Lainnya sebutkan : ................................................................

7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

- Pola Nutrisi
Frekwensi makan : .............................. x sehari
Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................................
Jenis makanan rumah : ................................................................................….
Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .............................................

- Pola eliminasi :
BAK
Frekwensi : ....................kali
Warna : .......................……………………………………………….
Keluhan saat BAK : .................................................………......................

BAB
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : .................................................................................................
- Bau : .................................................................................................
- Konsistensi: .............……………………………………………….........
- Keluhan : ..............................................................................………....

- Pola personal hygiene

Mandi
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak

 Oral hygiene
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak

 Cuci rambut
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak

- Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................
 Keluhan : ..........................................................................................................

- Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu luang : .....................................................................................
 Keluhan dalam aktifitas : ..................................................................................

- Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………………………………….
 Minuman keras : ………………………………………………………
 Ketergantungan obat : ………………………………………………………

4
8. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : .............................. Kesadaran : ............
 Tekanan darah : .............................. Nadi : .............x/menit
 Respirasi : .............................. Suhu : .......…........°C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan : ................cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................
Mata :
 Kelopak mata : .....................................................................................................
 Gerakan mata : ....................................................................................................
 Konjungtiva : .....................................................................................................
 Sklera : ....................................................................................................
 Pupil : .....................................................................................................
 Akomodasi : .....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Hidung :
 Reaksi alergi : .....................................................................................................
 Sinus : ....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan menelan : ................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ..................................................................................................
 Papila mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................................

Pernafasan
 Jalan nafas : .....................................................................................................
 Suara nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ...............................................................................................
 Kelainan bunyi jantung : ........................................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................................

Abdomen
 Bentuk : ................................................................................................
 Linea dan striae : ...............................................................................................
 Luka bekas operasi : ...............................................................................................
 TFU : ................................................................................................
 Kontraksi : ...........................................................................................

5
  Lainnya sebutkan : ...............................................................................................

Genitourinary
 Perineum : ...............................................................................................
 Lokhea : ……………………………………………………………...
 Vasika urinaria : ...............................................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................................
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : .............................................………………………………...
 Warna kulit : .................................................................................................
 Kesulitan dalam pergerakan : .........................................................................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................

DATA PENUNJANG

1) Laboratorium : .................................................................................................

2) USG : .................................................................................................

3) Terapi yang didapat: .........................................................................................

DATA TAMBAHAN

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................

Gresik , ........................................
Pemeriksa

( ..................................................)