Nama Mahasiswa :……….

NIM :……….

FORMULIR PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : ................................. Nama Suami : ……...ke...........
2. Umur : .............................. th Umur : ....................... th
3. Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……...................
4. Agama : ................................. Agama : ...........................
5. Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
6. Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
7. Alamat : .................................. Alamat : ...........................
8. Status perkawinan :............................. Lama menikah:…………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.................... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya : ...........................
 HPHT : ............................ Keluhan : ...........................

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

c. Genogram :

1
 d. Kehamilan Sekarang:
 Diagnosa Kehamilan : ………………………………........
 Usia Kehamilan :……………………Taksiran persalinan : ……………..

 Imunisasi : TT1 O Sudah O Belum

TT2 O Sudah O Belum

 ANC berapa kali………………………………………….

 Keluhan selama hamil atau saat ini : ……………………..
 Pengobatan selama hamil O Ya O Tidak
 Pergerakan janin : O Ya O Tidak Sejak usia,..................

Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :..........................................................................
 Perineal care : ........................................................................
 Nutrisi : ........................................................................
 Senam Nifas : ........................................................................
 KB : ........................................................................
 Menyusui : ........................................................................

2. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ...........................

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .....................................

 Masalah yang terjadi : ..................................................................

3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ............................................
 Pengobatan yang didapat : ...........................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ..............................................

4. Riwayat lingkungan :
 Kebersihan : ..........................................................................
 Bahaya : ........................................................................
 Lainnya sebutkan : ................................................................

5. Aspek psikososial
 Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ? .......................
 Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan ......................................
 Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini ? .............................
 Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini ..............
 Lainnya sebutkan : ................................................................

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : .............................. x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................................
 Jenis makanan rumah : ................................................................................….
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .............................................

2
 b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : .......................……………………………………………….
- Keluhan saat BAK : .................................................………......................

 BAB
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : ..........................
- Bau : ..........................
- Konsistensi : .............……………………………………………….........
- Keluhan : ..............................................................................………....

c. Pola personal hygiene

 Mandi
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak

 Oral hygiene
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak

 Cuci rambut
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................
 Keluhan : ..........................................................................................................

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu luang : .....................................................................................
 Keluhan dalam aktifitas : ..................................................................................

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………………………………….
 Minuman keras : ………………………………………………………
 Ketergantungan obat : ………………………………………………………

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : .............................. Kesadaran : ............
 Tekanan darah : .............................. Nadi : .............x/menit
 Respirasi : .............................. Suhu : .......…........°C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan : ................cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................
Mata :
 Kelopak mata : .....................................................................................................
 Gerakan mata : ....................................................................................................

3
 Konjungtiva : .....................................................................................................
 Sklera : ....................................................................................................
 Pupil : .....................................................................................................
 Akomodasi : .....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Hidung :
 Reaksi alergi : .....................................................................................................
 Sinus : ....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan menelan : ................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ..................................................................................................
 Papila mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................................

Pernafasan
 Jalan nafas : .....................................................................................................
 Suara nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ...............................................................................................
 Kelainan bunyi jantung : ........................................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................................

Abdomen
 Membesar : ................................................................................................
 Linea dan striae : ...............................................................................................
 Luka bekas operasi : ...............................................................................................
 Leopold I : ………………………………………………………………
 Leopold II : ................................................................................................
 Leopold III : ................................................................................................
 Leopold IV : ................................................................................................
 Denyut jantung janin : ...........................................................................................
 Lainnya sebutkan : ...............................................................................................

Genitourinary
 Keputihan : ...............................................................................................
 Pap smear : ……………………………………………………………...
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................................

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : .............................................………………………………...
 Warna kulit : .................................................................................................
 Kesulitan dalam pergerakan : .........................................................................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................

4
C. DATA PENUNJANG

1) Laboratorium : .................................................................................................

2) USG : .................................................................................................

3) Terapi yang didapat: .........................................................................................

D. DATA TAMBAHAN

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................

Gresik , ........................................
Pemeriksa

( ..................................................)