ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN LANSIA PADA NY.

W
DENGAN GASTRITIS
Untuk memenuhi tugas Matakuliah Keperawatan Gerontik
Diampu Oleh : Nina Pamela Sari,S.Kep.,Ns.M.Kep

Disusun Oleh :

Melinia Apritia Putri (C1814201047)

Kelas 4/B

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2021/2022
 KASUS

Ditemukan Ny.W berusia 65 tahun, tinggal bersama anaknya yang sudah menikah
berusia 25 tahun. Pada saat ini Ny.W mengeluh nyeri pada ulu hatinya sejak 6 bulan
yang lalu, nyeri dirasakan saat beraktifitas, klien mengaktakan merasa mual muntah,
dan terkadang hilang nafsu makan. Klien pun terlihat lemas, dan gelisah. Klien dan
anaknya mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang diderita oleh Ny.W,
klien pernah di bawa berobat ke puskesmas, tetapi klien tak pernah kunjung sembuh.
A. PENGKAJIAN KELUARGA
1. Identitas Puskesmas
a. Puskesmas : Cikalong
b. No Register : -
c. Tanggal : 6 November 2021
d. Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat
Keluarga Ny. W tinggal di suatu kampung dengan jarak 20km
dari puskesmas pembantu dimana pelayanan tersebut dapat
dicapai dengan menggunakan kendaraan pribadi ( sepeda motor )
e. Alamat : -
2. Daftar Angota Keluarga

Nama Ny.W Ny.N Tn.I

Hubungan dengan Ibu Istri Suami
KK
Jenis kelamin P P L
Umur 65 thn 25 thn 27 thn
Pendidikan SD Sma Sma
Pekerjaan IRT IRT Wirasuwasta
Agama Islam Islam Islam
Keadaan Sakit Sehat Sehat
Kesehatan
Imunisasi - Lengkap Lengkap
Kb - Suntik -
Bahasa Indonesia Ya Ya Ya
3. Data umum
a. Genogram
1) Tipe keluarga
Tipe keluarga Tn.I adalah Extended Family atau keluarga
besar yaitu dalam satu keluarga terdiri keluarga inti
ditambah dengan keluarga lain yang mempunyai
hubungan darah ( Nene)
2) Tahap perkembangan keluarga saat ini
Pada tahap ini Ny.W mempunyai 3 anak , tetapi pada saat
ini Ny.W sedang tinggal bersama anaknya yang ke3 yang
baru saja menikah 1 tahun yang lalu.
3) Tugas Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi

Keluarga mengatakan sudah melaksanakan tugas-

tugas perkembangan keluarga degan baik, dimana
keluarga(anak) sudah mengajarkan kepada ibunya
tentang arti dan pembekalan kehidupan masa tua.
b. Biologis keluarga
4) Keadaan kesehatan
 Ny.W
 mengeluh nyeri pada ulu hatinya sejak 6
bulan yang lalu, nyeri dirasakan saat
beraktifitas, klien mengaktakan merasa
mual muntah, dan terkadang hilang nafsu
makan. Klien pun terlihat lemas, dan
gelisah
 Ny.N
 Ny.N mengatakan, tidak ada penyakit
kronis tertentu, paling sakit ringan..
 Tn.I
Tn.I mengatakan, tidak ada penyakit kronis
tetapi Tn.I pernah di rawat di Rs pada 1
tahun yang lalu akibat kecapean bekerja.
5) Kebersihan keluarga
Kebersihan tubuh anggota keluarga secara umum
berdasarkan observasi maupun wawancara dengan
keluarga Ny..W mengatakan : Semua anggota
keluarga mandi setiap hari dengan frekuensi mandi
1x2kali , dengan menggunkan sabun setiap mandi,
dan mempunyai kamar mandi sendiri. Keluarga
juga mengatakan suka mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan, dan mencuci kaki sebelum tidur.
6) Penyakit yang di derita
Ny.W mengeluh nyeri pada ulu hatinya sejak 6
bulan yang lalu, nyeri dirasakan saat beraktifitas,
klien mengaktakan merasa mual muntah, dan
terkadang hilang nafsu makan. Klien pun terlihat
lemas, dan gelisah.
7) Penyakit kronik atau menular
Sebelumnya keluarga mengatakan tidak pernah
mempunyai penyakit turunan , penyakit kronik
ataupun penyakit menular.
8) Kecacatan Anggota Keluarga
Anggota keluarga mempunyai anggota fisik yang
sempurna, tidak ada kelainan atau kecacatan baik
bawaan ataupun kecacatan yang didapat.
9) Pola makan
 Makanan poko yang biasa dimakan keluarga Ny.
W yaitu Nasi, lauk pauk yang biasa dimakan yaitu
tahu,tempe,telor,daging, dan sayur mayur, biasanya
Ny.N (anaknya) sebelum masak suka menanyakan
terlebih dahulu kepada suami dan ibunya untuk
lauk pauknya, jadi tidak menentu adanya.
Terkadang juga suka tersedia buah-buahan seperi
mangga,apel,jeruk,pisang,dll.
Biasanya keluarga Ny.W menghidangkan
makanan dengan cara di tutup, air minum keluarga
Ny.W biasanya menggunakan air kemasan yang
sudah ada,dan biasanya ketika memasak
sayuran,sayurannya dipotong dahulu kemudian
dicuci, Keluarga Ny.W mengatakan tidak ada
pantangan makanan.
10) Pola istirahat
Anggota keluarga memiliki kebiasaan istirahat
tidur normal, selama 8-9 jam tidur malam, dan
tidak ada gangguan apapun ketika mau menjelang
tidur jika keadaan lagi sehat. Tetapi Ny.W
terkadang sulit tidur ketika rasa sakit itu muncul,
terkadang Ny.W hanya tidur 5 jam ketika sakit itu
datang.
11) Reproduksi atau akseptor KB
Ny.W mengatakan sudah tidak menggunakan
kontrasepsi sejak 10 tahun yang lalu dan Ny.W
juga sudah mengalami menopause. Sementara
Ny.N menggunakan alat kontrasepsi berupa Kb
suntik,Biasanya Ny.N biasa control di praktek
bidan mandiri. Ny.N menggunakan alat kontrasepsi
 tersebut sudah 2 bulan karena ingin menunda dulu
mempunya anak, dan tidak pernah memiliki
keluhan apapun.
c. Psikologis Keluarga
12) Keadaan emosi atau mental
 Stressor jangkapendek
Ny.W mengatakan sering mengeluh nyeri
dan kaku pada persendian lutut kaki sebelah
kanan.
 Stresor jangka panjang
Ny.W merasa khawatir bila nyeri pada kaki
sering kambuh dan takut opname di rumah
sakit, karena membutuhkan biaya yang
banyak.
Anggota Ny.W biasanya jika menghadapi
suatu masalah dengan keluarga ataupun
dengan orang lain dilakukan dengan cara
menyelesaikannya baik-baik secara
kekeluargaan
13) Koping Keluarga
 Respon keluarga terhadap stressor
Keluarga hanya berpasrah pada Tuhan bila
ada anggota keluarga yang sakit.
 Strategi koping yang digunakan
Anggota keluarga selalu bermusyawarah
bila ada masalah
14) Kebiasaan buruk
Ny.W masih sering melakukan aktifitas belebihan
seperti beres-beres, kekebun ketika sedang tidak
merasakan sakit yang dapat memicu sakit
 Tn.I mempunyai kebiasaan buruk masih suka
meroko di dalam rumah .
15) Rekreasi
Rekreasi yang biasa dilakukan pada kelarga Ny.W
yaitu biasanya ketika hari Weekand suka
berolahraga ringan juga terkadang suka main
kerumah anaknya yang ke 1 untuk ketemu
cucunya.
16) Pola Komunikasi Keluarga
Keluarga menggunakan bahasa Indonesia atau
bahasa Sunda dalam berkomunikasi. Ny. W
berbicara lembut dengan anak maupun menantunya
dan begitupun sebaliknya. Anggota keluarga Ny.W
juga dapat berinteraksi dengan antar keluarga lain
dengan baik.
17) Pengambil Keputusan
Dalam keluarga Ny. W yang berperan dalam
mengambil keputusan. Setiap keputusan yang
diambil oleh Tn. I sebagai kepala keluarga selalu
dimusyawarakan dengan Ny. N sebagai istrinya
dan anggota keluarga yang lain yaitu Ny.W sebagai
mertuanya.
18) Peran Informal
Peran Informal yang biasa dilakukan oleh Ny.W ke
pada anaknya Ny.N dan kepada menantunya Tn. I
yaitu mereka sama-sama menjadikan dirinya
sebagai :
 Motivator untuk anaknya yakni
memberikan motivasi kepada anaknya
untuk senantiasa belajar beribadah dengan
 baik dan juga berbakti pada suami.
 Sebagai pembentuk karakter
 Sebagai tempat belajar mendisiplinkan
waktu
Misalnya: dengan cara mengajarkan bangun
pagi untuk menyiapakan saran suami dan
ibunya, serta untuk bersih-bersih rumah,
dan juga belajar memanfaatkan waktu
bersama suami dan ibunya.
 Mempengaruhi kepercayaan diri
Bertujuan agar memberikan atau
menerapkan kepada anaknya supaya
nantinya anak bisa dengan baik melakukan
interaksi social di lingkungan sekitarnya.
d. Sosial Ekonomi Keluarga
19) Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan tetangga,teman,dan masyarakat
terjalin hubungan yang baik. Sebagian besar
tetangga masih ada hubungan saudara Ny.W.
20) Kegiatan organisasi social
Keluarga ikut aktif dalam kegiatan pengajian,
kegiatan lingkungan, sedangkan anak-anak juga
bersosialisasi dengan teman-teman di sekitar rumah
21) Keadaan ekonomi
Sumber pendapatan keluarga diperoleh dari kepala
keluarga kurang lebih 3.500.000/ bulan. Kebutuhan
yang diperlukan keluarga yaitu:
Makan Rp
1.200,000
Bayar Listrik Rp
 100,000
Pendidikan Rp 150,000
Pakaian dan Alat Rp 500,000
Transportasi
Infaq dan Rp 50,000
Pembayaran
kemusyawara
han
Lainnya dan Rp 1,500,000
Tabungan
(Sisa)
Barang yang dimiliki 1 buah TV 32 inch, 1 Kipas
angin. Pada ruang tamu terdapat 1 set kursi dan
lemari pada ruang tengah dan ruang dapur terdapat
1 komporgas. Serta di dalam kamar tidur terdapat
fasilitas kumplit seperti kasur tidur,lemari dll. Dan
juga kamar mandi dengan kloset jongkok dan
penempung air.
e. Spiritual Keluarga
22) Keadaan beribadah
Seluruh anggota Keluarg Ny.W menganut agama
Islam dan taat menjalankan sholat lima waktu. Ny.
W sering mengikuti pengajian yang ada di
lingkungannya serta berdoa agar Ny.W dapat
sembuh dari penyakit yang dideritanya. Anggota
keluarga melaksanakan ibadah sesuai dengan
waktunya
23) Keyakinan tentang kesehatan
Keluarga memandang kesehatan merupaka suatu
anugrah dari Allah SWT yang kita dapat rasakan
 kenikmatannya, keluarga juga mengatakan bahwa
kesehatan merupakan komponen penting dalam
menjalani hidup supaya bisa menjalankan hidup
secara bebas.
24) Nilai dan norma
Nilai yang dianut dalam keluarga adalah
keterbukaan dan harus melaksanakan ibadah sesuai
dengan waktunya. Ketika ada anggota yang sakit
keluarga hanya membeli obat di warung atau di
toko obat atau mencari obat herbal. Bila anggota
keluarga belum juga sembuh makan anggota
keluarga dibawa ke puskesmas atau praktek dokter
terdekat.
25) Adat yang mempengaruhi kesehatan
Anggota keluarga biasanya bila ada yang sakit
tidak langsung dibwa ke puskesmas atau praktik
dokter tetapi anggota keluarga diberikan terlebih
daulu ramuan-ramuan tradisional nene moyang,
apabila belum sembuh di lanjut menggunakan obat
warung , tetapi setelah makan obat warung belum
juga sembuh makan yang selanjutnya yaitu pergi ke
puskesmas atau praktek mandiri dokter.
f. Lingkungan Rumah
Denah rumah
26) Kebersihan dan kerapihan
Keadaan rumah tampak bersih dan rapih, tidak ada
debu-debu di sela-sela benda, benda-beda tertata
dengan rapih, keadaan diluar rumah bersih tidak
ada sampah berserakan dan terdapat tanaman-
tanaman hias di terlas.
27) Penerangan
Penerangan rumah baik, penerangan berasal dari
jendela rumah dan juga pintu rumah, sinar matahari
masuk kedalam rumah cukup baik, dan terliat atau
bisa membaca huruf jarak 30 cm.
28) Ventilasi
Terdapat sarana yang memungkinkan udara masuk
kedalam rumah melalui ventilasi-ventilasi rumah,
jendela rumah dan pintu rumah. Tinggi langit-
langit rumah sekitar 40M kurang lebih, banyak
lobang ventilasi atau angin di dingding tembok,
luas jendela cukup besar, dan juga terasa sejuk saat
di dalam ruangan
29) Jamban
Komdisi MCK yang dimiliki keluarga Ny.W yaitu
dengan kondisi jamban milik sendiri tersedia 1
 jamban atau kamar mandi, dengan kondis,i yang
bersih tersedia kloset jongkok,dan juga memiliki
sepiteng untuk membuang kotoran dengan ukuran
kurang lebih 15M , letak jamban atau kamar mandi
terdapat di belakang sejajar dengan dapur.
30) Sumber Air Minum
Sumber Air minum yang digunakan keluarga Ny.W
yaitu Air kemasan (gallon) tetapi sekali-kali
keluarga Ny.W juga meggunakan fasilitas air yang
sudah tersedia dengan menggunakan air PAM,
Jarak sumber air dengan WC kurang lebih 10M dan
juga kedap air.
31) Pemanfaatan Halaman
Keluarga Ny.W khususnya Ny.N memanfaatkan
halaman rumah dengan menanamkannya bunga-
bunga hias, dengan menggunakan pot.
32) Pembuangan Air Kotor
Pembuangan kotoran yang dilakukan anggota
keluarga Ny.W sudah sesuai dengan instruksi
kesehatan yaitu dengan membuangnya kedalam
sepiteng dengan kedalaman kurang lebih 15M,
dengan keadaan tertutup
33) Pembuangan Sampah
Keluarga Ny.W biasanya membuang sampah
dengan cara di angkut dinas kebersihan setiap 1
minggu sekali, dan sebelum sampah di angkut
dinas kesehatan sampah tersebut di letakan di
belakang rumah.
34) Sumber Pencemaran
Keluarga Ny.W tidak memiliki hewan peliharaan
 seperti burung, ayam, bebek, atau hewan lainnya
yang harus menggunakan kandang ternak, yang
dapat memberikan pencemaran (polutan). Tetapi
Ny.W mempunyai kolam yang tersedia ikan . Tidak
terdapat nyamuk ataupun lalat yang banyak, tetapi
kali-kali suka ada nyamuk tetapi keluarga
menyelesaikan dengan menggunakan obat
pembasmi nyamuk
35) Lingkungan Psikososial
Lingkungan rumah Ny.W baik di dalam maupun
dirumah terlihat bersih dan tidak ada gangguan
yang dapat mengganggu keadaan psikologis
anggota keluarga ataupun tetangga tersekat. Karena
keluarga Ny.W pernah mendapatkan sosialisasi
dari kader mengenai lingkungan rumah yang bersih
yang sesuai dengan kesehatan
36) Fungsi Afektif
Keluarga telah menjalankan fungsi kasih sayang
dengan baik, kebutuhan keluarga lebih diutamakan.
37) Fungsi Sosialisasi
Keluarga aktif bersosialisasi dengan tetangga,
begitu juga dengan anak nya
4. Harapan Keluarga
Harapan keluarga kiranya Ny.W cepat sembuh, dan
bila berobat di puskesmas selalu dilayani dengan baik. Dan
juga Ny.W serta anak nya Ny.N dan suaminya Tn.I bisa
mengetahui cara mentasi rasa sakit yang di deritanya.
5. Pemeriksaan Fisik
No Jenis Ny.W Ny.N Tn.I
 Pemeriksaan
1 Tanda- Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran :
tanda composme composm composme
Vital ntis entis ntis
TD : 120/80 TD : 120/80 TD : 110/80
mmHg mmHg mmHg
Nadi : Nadi : Nadi :
83x/menit 80x/meni 80x/menit
RR : t RR :
24x/menit RR : 24x/menit
Suhu : 36 24x/meni Suhu : 36
Drajat C t Drajat C
Suhu : 36
Drajat C
2 Kepala o Kulit o Kulit o Kulit
kepala kepala kepala
bersih,tida bersih,tid bersih,tida
k ada lesi, ak ada k ada lesi,
tidak ada lesi, tidak tidak ada
benjolan. ada benjolan.
o Mata benjolan. o Mata
simetris, o Mata simetris,
mata tidak simetris, mata tidak
anemis, mata anemis,
sklera tidak sklera
putih, anemis, putih,
penglihata sklera penglihata
n normal, putih, n normal,
dibuktikan penglihat dibuktikan
saat bisa an saat bisa
 membaca normal, membaca
o Telinga dibuktika o Telinga
simetris, n saat simetris,
tidak ada bisa tidak ada
serumen, membaca serumen,
fungsi o Telinga fungsi
pendengar simetris, pendengar
an baik, tidak ada an baik,
dibuktikan serumen, dibuktikan
saat ia fungsi saat ia
mampu pendenga mampu
menjawab ran baik, menjawab
pertanyaa dibuktika pertanyaan
n. n saat ia .
o Hidung mampu o Hidung
simetris, menjawa simetris,
tidak ada b tidak ada
secret, pertanyaa secret,
fungsi n. fungsi
penciuma o Hidung penciuman
n baik , simetris, baik ,
dibuktikan tidak ada dibuktikan
saat ia secret, saat ia
mampu fungsi mampu
menjawab penciuma menjawab
aroma n baik , aroma
parfum dibuktika parfum
o Mulut n saat ia o Mulut
simetris, mampu simetris,
mukosa menjawa mukosa
 bibir b aroma bibir
lembab, parfum lembab,
gigi o Mulut gigi
bersih, simetris, bersih,
indra mukosa indra
pengecapa bibir pengecapa
n normal, lembab, n normal,
dibuktikaa gigi dibuktikaa
n saat ia bersih, n saat ia
mampu indra mampu
menjawab pengecap menjawab
rasa gula. an rasa gula.
normal,
dibuktika
an saat ia
mampu
menjawa
b rasa
gula.

3 Thorax Dada simetris, Dada Dada simetris,

dan frekuensi simetris, frekuensi
Fungsi nafas frekuensi nafas
pernafa 24x/menit, nafas 24x/menit,
san bunyi 24x/meni bunyi
nafas t, bunyi nafas
vesikuler nafas vesikuler
vesikuler
4 Kulit Warna kulit Warna kulit Warna kulit
sawo sawo sawo
 matang,tid matang,ti matang,tid
ak dak ak terdapat
terdapat terdapat lesi, turgor
lesi, turgor lesi, kulit baik,
kulit baik, turgor tidak ada
tidak ada kulit nyeri
nyeri baik, tekan
tekan tidak ada
nyeri
tekan
5 Ektremitas atas dan Ekstremitas Ektremitas Ektremitas
bawah atas baik, atas dan atas dan
mampu bawah bawah
bergerak baik baik
sesuai dibuktika dibuktikan
instrusi, n ia ia mampu
ekstremita mampu mengikuti
s bawah mengikut instruksi
terjadi i instruksi yang
nyeri pada yang diberikan
kaki diberikan 5 5
sebelah 5 5 5 5
kanan, 5 5
akibat
nyeri
persendian
, nyeri
bertambah
saat
berjalan
 atau
beraktifita
s,
ekstremita
s bawah
sebelah
kanan
tampak
ada
gangguan
berjalan
akibat
nyeri
(pincang)
5 5
5 4

B. PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK
1. Pengkajian KATZ indeks
a. Klien mampu makan secara mandiri
b. Klien mampu kontinensia (BAB/BAK) secara mandiri
c. Klien mampu menggunakan pakaian secara mandiri
d. Klien mampu pergi ke toilet secara mandiri
e. Klien mampu mandi secara mandiri
f. Klien mampu mandiri dalam berpindah
Kesimpulan : klien termasuk kategori (A)
2. Pengkajian BATHEL indeks
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi: 3x
Jumlah : 1
porsi
sedang
Jenis :
nasi,lauk/ta
hu
2. Min 5 10 Frekuensi : 6
u gelas/hr
m Jumlah : 1080
cc
Jenis : air putih
3. Berpindah dari 5 15 -
kursi roda
ketempat
tidur atau
sebaliknya
4. Personal toilet 0 5 -
(cuci muka,
menyisir
rambur,
gosok gigi)
5. Keluar masuk 5 10
toilet
(mencuci
pakaian,
menyikat
tubuh,
 menyiram)
6. Man 5 15 Frekuensi : 2x
d (pagi dan
i sore)
7. Jalan di 0 5
permukaan
datar
8. Naik turun 5 10
tangga
9. Mengenakan 5 10
pakaian
10. Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1-
(BAB) 2x/mgg
Konsistensi :
lembek dan
warna
kuning
11. Kontrol 5 10 Frekuensi : 4-
blendder 5x/hari
(BAK) Warna: kunin
jernih
12. Olahraga atau 5 10 Frekuensi :
latihan semaunya
Jenis : latihan
gerak sendi
13. Rekreasi / 5 10 Frekuensi : 1
pemanfaata minggu 1x
n waktu Jenis : jalan-
luan jalan
Total 130 Mandiri

Keterangan :
a. Mandiri : 130
b. Ketergantungan sebagian : 60-125
c. Ketergantungan total : 55
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
Pengkajian Short Partable Mental Status Quisioner (SPSMQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dari mana alamat asal
ibu ?
 5 Berapa umur ibu ?
 6 Kapan ibu lahir ?
( minimal tahun lahir )
 7 Siapa presiden / kepala
panti / lurah / kuwu
sekarang?
 8 Siapa presiden / kepala
panti / lurah / kuwu
sebelumnya?
 9 Sebutkan nama anak ibu?
 10 Kurangi 3 dari 20 terus
menerus secara
 menurun
Jumlah : Jumlah :
10 0
Kesimpulan Fungsi intelektual utuh
Keterangan :
a. Salah 0-3 fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 kerusakan intelektual berat
4. Pengkajian MMSE (Mini Mental Status Exam)
N Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Ma Pasi
ks en
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan
dengan
benar :
o Tahun sekarang
(benar)
o Tanggal sekarang
(benar)
o Hari sekarang
(benar)
o Bulan sekarang
(benar)

Orientasi 5 5 Dimana
sekarang
kita berada :
o Negara indonesia
 (benar)
o Provinsi Jawa
Barat (benar)
o Kab Tasikmalaya
(benar)
o Kec Cikalong
(benar)
o Desa Kalapagenep
(benar)

2. Registra 3 3 Sebutkan nama

si 3 obyek
(oleh
pemeriksa)
1 detik
untuk
mengatakan
masing-
masing
obyek.
Kemudian
tanya pada
pasien
ketiga
obyek tasi
( untuk
disebutkan )
o Obyek
(gelas)
 o Obyek
( jam)
o Obyek
(laptop)
3. Perhatia 5 5 Minta klien
n untuk
dan memulai
kalk dari angka
ulasi 100
kemudian di
kurangi 7
sampai 5
kali / tingkat
o 93 (benar)
o 86 (benar)
o 79 (benar)
o 72 (benar)
o 65 (benar)
4. Meningk 3 3 Meminta klien
at untuk
mengulangi
tiga obyek
pada no 2
(registrasi)
tadi. Bila
benar 1
point untuk
masing-
masing
 obyek
5. Bahasa 9 2 Tunjukkan pada
klien suatu
benda dan
tanyakan
namanya
pada pasien.
o Laptop
o Payung
1 Minta pasien
untuk
mengulang
kata-kata
berikut “ tak
ada jika,
dan atau
3 tetapi ” .
bila benar
nilai 1 point
o Pernyataan
benar 2
buah : tak
ada, tetapi
1 (benar)
Minta klien
untuk
mengikuti
perintah
berikut yang
terdiri dari 3
 langkah :
o Ambil
2 kertas di
tangan saya
(benar)
o Lipat dua
(benar)
o Taruh di
lantai
(benar)
Perintahkan
pada pasien
untuk hal
berikut (bila
aktivitas
sesuai
perintah
nilai 1
point)
o Tutup mata
(benar)
Perintahkan
pada pasien
untuk
menulis satu
kalimat dan
menyalin
gambar
o Tulis satu
kalimat
 (benar)
o Menyalin
gambar
(benar)
Total nilai 2 Aspek kognitif
dan fungsi
mental baik

Keterangan :
a. >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. <17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
berat
5. pengkajian Keseimbangan ( Tinetti,1998)
Komponen Gerak Yang Kriteria Nilai
utama Diobservasi
dalam
bergera
k
Perubahan Bangun dari Tidak bangun dari tempat 1
posisi kursi duduk dengan satu
atau (mata kali gerakan, tetapi
gerakan terbuka) mendorong tubuhnya
keseim keatas dengan tangan
bangan atau gerakan kedepan
kursi lebih dahulu,
tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
Duduk ke Menjatuhkan ke kursi, 0
kursi
 (mata tidak duduk dikursi
terbuka)
Bangun dari Tidak bangun dari tempat 0
tempat tidur dengan sekali
tidur gerakan, akan tetapi
(mata lansia mendorong
tertutup) tubuhnya ke atas
dengan tangan atau
gerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
Duduk ke Menjatuhkan ke kursi, 0
kursi tidak duduk ditengah
(mata kursi
tertutup)
Menahan Pemeriksa mendorong 1
dorongan sternum perlahan-
pada lahan sebanyak 3 kali.
sternum ( Klien menggerakan
mata kaki, memegang
tertutup) obyek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh 1 sisi-
sisinya
Perputara Pergerakan kaki, 0
leher menggenggam obyek
untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan
 vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
Gerakan Tidak mampu untuk 0
menggap mengapai sesuatu
ai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-
ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang
sesuatu untuk
dukungan
Membungku Tidak mampu 1
k membungkuk untuk
mengambil obyek-
obyek kecil di lantai,
memegang obyek
untuk bisa berdiri
lagi,memerlukan
usaha-usaha multifel
untuk bangun
Gaya Minta klien Ragu-ragu, tersendung, 0
berjalan untuk memegang obyek,
atau berjalan untuk dukungan
gerak ketempat
yang
ditentuka
n
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai 1
langkah secara konsisten
kaki (menggeser atau
 (mengan menyeret kaki),
gkat kaki mengangkat kaki
saat terlalu tinggi (>5cm)
melangka
h)
Lontinuitas Setelah langkah-langkah 0
langkah awal, langkah menjadi
kaki tidak konsisten,
(diobserv memulai mengangkat
asi dari satu kaki sementara
amping kaki yang lain
klien) menyentuh lantai
Kesimetrisan Tidak berjalan dalam 0
langkah garis lurus,
(diobserv bergelombang dari
asi ari sisi ke sisi
samping
klien)
Penyimpanan Tidak berjalan dalam 0
jalur garis lurus,
pada saat bergelombang dari
berjalan sisi ke sisi
(diobserv
asi dari
belakang
klien)
Berbalik Berhenti sebelum mulai 1
berbalik,jalan
sempyongan,
bergoyang,memegang
 obyek untuk
dukungan
Total Skore 5
Kesimpulan Resiko jatuh rendah

Interpretasi Hasil :
a. 0-5 : Resiko jatuh rendah
b. 6-10 : Resiko jatuh sedang
c. 11-15 : Resiko jatuh tinggi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Data Masalah
1. DS : Nyeri akut b.d iritasi
o Klien mengeluh nyeri, mukosa lambung
pada uluh hati
o Ambang nyeri 8
DO :
o Klien tampak meringis
menahan nyeri
o Klien tampak
memegangi bagian
bawah perutnya
o TD : 120/80 mmHg
Nadi : 83x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36 C

2. DS : Perubahan nutrisi
o Klien mengatakan tidak kurang dari
 nafsu makan kebutuhan tubuh b.d
o klien mengatakan menurunnya nafsu
mual dan muntah makan, mual, muntah
DO :
o BB menurun
3. DS : Kurangnya
o klien dan anaknya pengetahuan tentang
mengatakan kurang penyakit b.d kurang
mengerti tentang proses terpaparnya dengan
penyakit, penyebab, informasi
dan terapi diet yang
harus dilakukan
DO :
o klien tampak bingung
o klien sering bertanya
tentang penyakit
4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. D.0077 Nyeri akut b.d L.08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri
iritasi mukosa Ekspektasi : Menurun Tindakan
lambung Kriteria hasil : Observasi
Gejala dan Tanda 1. Keluhan nyeri (menurun)  Identifikasi lokasi, karakteristik,
2. Meringis (menurun) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
mayor
3. Gelisah (menurun) nyeri
Subjektif 4. Perasaan depresi (menurun)  Identifikasi skala nyeri
5. Diaforesis (menurun)  Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Mengeluh nyeri
6. Frekuensi nadi (membaik)  Identifikasi faktor yang memperberat
Objektif
7. Tekanan darah (membaik) dan memperingan nyeri
1. Tampak meringis  Identifikasi pengaruh nyeri pada
2. Bersikap protektif kualitas hidup
(mis. Waspada, posisi  Monitor keberhasilan terapi
menghindari nyeri) komplementer yang sudah diberikan
3. Gelisah  Monitor efek samping penggunaan
4. Frekuensi nadi analgetik
meningkatsulit tidur Terapeutik
Gejala dan Tanda
 Berikan teknik nonfarmakologi
minor untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
Subjektif
music, biofeedback, terapi pijat,
- aromaterapi, teknik imajinasi
 Objektif terbimbing, kompres hangan/dingin,
terapi bermain)
1. Tekanan darah
 kontrol lingkungan yang
meningkat
memperberat rasa nyeri
2. Pola nafas berubah
 fasilitasi istirahat dan tidur
3. Nafsu makan berubah
 pertimbangkan jenis dan sumber
4. Proses berpikir
nyeri dalam pemilihan strategi
terganggu
meredakan nyeri
5. Menarik diri
Edukasi
6. Berfokus pada diri
sendiri  jelaskan penyebab, periode, dan
7. Diaphoresis pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. D.0019 Perubahan L.03030 Status Nutrisi I.03119 Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang Ekspektasi : membaik
Tindakan
dari kebutuhan 1. Porsi makanan yang dihabiskan
tubuh b.d (meningkat) Observasi
menurunnya 2. Kekuatan otot mengunyah
 nafsu makan, (meningkat) - Identifikasi status nutrisi
mual, muntah 3. Kekuatan otot menelan (meningkat) - Identifikasi alergi dan
intoleransi makan
Gejala dan tanda 4. Perasaan cepat kenyang (menurun)
- Identifikasi makanan yang
Mayor 5. Nyeri abdomen(menurun) disukai
Subjektif 6. Sariawan(menurun) - Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrisi
- 7. Rambut rontok(menurun)
- Identifikasi perlunya
Objektif 8. Berat badan (membaik) penggunaan selang nasogastric
1. Berat badan 9. Nafsu makan (membaik) - Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
menurun
- Monitor hasil pemeriksaan
minimal 10% laboratorium
dibawah
Terapeutik
rentang ideal
Gejala dan Tanda - Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
Minor - Fasilitaasi menentukan pedoman diet
Subjektif (mis. Piramidda makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan
1. Cepet kenyang suhu yang sesuai
setelah makan - Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
2. Kram/nyeri - Berikan makanan tinggi kalori dan
abdomen tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
3. Nafsu makan
 menurun perlu
- Hentikan pemberian makan melalui
Objektif
selang nasogatrik jika asupan oral
1. Bising usus dapat di toleransi
hiperaktif Edukasi
2. Otot
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
pengunyah
- Ajarkan diet yang diprogramkan
lemah
Kolaborasi
3. Otot menelan - Kolaborasi pemberian medikasi
lemah sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Membrane untuk menentukan jumlah kalori
mukosa pucat dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
5. Sariawan
6. Serum
albumin turun
7. Rambut
rontok
berlebihan
8. Diare
3. D.0111 Depisit Selama 4x kunjungan diharapkan Ny. T I.12383 Edukasi Kesehatan
pengetahuan dan keluarga mengerti tentang
 keluarga penyakit hipertensi Tindakan
berhubungan Dengan Kriteria hasil sebagai berikut : Observasi
dengan L.12111 Tingkat Pengetahuan  Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
ketidak Ekspektasi : Meningkat
 Identifikasi factor-faktor yang dapat
mampuan 1. Perilaku sesuai anjuran verbalisasi meningkatkan dan menurunkan
minat dalam belajar (meningkat) motivasi perilaku hidup bersih dan
keluarga
2. Kemampuan menjelaskan seahat
mengenal pengetahuan tentang suatu topik Terapeutik
(meningkat)
masalah  Sediakan materi dan media
3. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
pendidikan kesehatan
kesehatan (meningkat)
 Jadwalkan pendidikan kesehatan
4. Pertanyaan tentang masaah
Gejala dan tanda sesuai kesepakatan
(menurun)
 Berikan kesempatan untuk bertanya
mayor 5. Persepsi yang keliru terhadap
Edukasi
masalah (menurun)
Subjektif
6. Menjalani pemeriksaan yang tidak  Jelaskan faktor risiko yang dapat
1. Menanyakan masalah tepat (menurun) mempengaruhi kesehatan
yang dihadapi 7. Perilaku ( membaik)  Ajarkan perilaku hidup bersih dan
Objektif sehat
 Ajarkan strategi yang dapat
1. Menunjukan perilaku
digunakan untu meningkatkan
tidak sesuai anjuran
perilaku hidup bersih dan sehat
2. Menunjukan persepsi
yang keliru terhadap
masalah
Gejala dan tanda minor
Subjektif
-
Objektif
1. Menjalani
pemeriksaan yang
tidak tepat
Menunjukan
perilaku
berlebihan
(mis. Apatis,
bermusuhan,
agitasi,
hysteria)