TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

7111014303710002 AMNA PABELA

7111012502900001 ISMAIL MANOPO

7111016202770001 IRNA LAIYA

7111016603860001 HERMATI AHYAR

7111015706850001 WIRNA MASADI

7111016303640001 WARTI NASIBA

7111011404970002 HANDRIS TULOLI

71110168910001 HASVIN MOODUTO

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

03-03-1971 PEREMPUAN Sulawesi_Utara

05-12-1968 LAKI-LAKI Sulawesi_Utara

22-02-1977 PEREMPUAN Sulawesi_Utara

26-03-1986 PEREMPUAN Sulawesi_Utara

17-06-1985 PEREMPUAN Sulawesi_Utara

23-03-1964 PEREMPUAN Sulawesi_Utara

19-04-1997 LAKI-LAKI Sulawesi_Utara

28-10-1991 LAKI-LAKI Sulawesi_Utara

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

KAb. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

Kab. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

KAB. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

Kab. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

Kab. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

KAb. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

Kab. Bolaang Mongondow SelataDUMINAGA

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SARJANA DOSEN/GURU BELUM

SARJANA DOSEN/GURU BELUM

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK

YA YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA YA

TIDAK YA YA

YA YA YA

TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK YA TIDAK 116

TIDAK TIDAK YA TIDAK 136

TIDAK TIDAK YA TIDAK 143

TIDAK TIDAK YA TIDAK 121

TIDAK TIDAK YA TIDAK 137

TIDAK TIDAK YA TIDAK 107

TIDAK TIDAK YA TIDAK 139

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

73 167 43 73 118

86 154 59 73 128

74 152 81 96 104

75 147 28 60 181

65 152 57 79 164

80 152 51 82 164

56 154 59 73 133

88 151 77 88 155
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA