ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.O DENGAN STROKE

DI RUANG MELATI 2B RSUD DR SOEKARDJO

Disusun Oleh :
RISMAYATUL FARIDAH (C1814201110)

KELAS 4B

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2021
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Biodata klien
Nama : Tn. O
Usia : 73 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat :Cibeureum
Tanggal masuk : 4 Januari 2022
Tanggal pengkajian : 4 Januari 2022
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.A
Usia : 46 Tahun
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hubungan dengan pasien : Anak

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 5 Januari 2022 sekitar pukul 16.30 dilakukan pengkajian pada
Tn.O, pada saat dikaji pasien mengeluh pusing
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit
yaitu Hipertensi.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarga saat dikaji, tidak terdapat riwayat penyakit turunan dalam
kelaurga pasien, hanya pasien saja yang mengalami seperti ini.

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Makan
- Frekuensi 3x sehari Terpasang NGT
- Porsi Banyak Tidak terkaji
- Makanan alergi Tidak ada Tidak ada
- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
- Gangguan Tidak ada Ada, mual
2. Minum
- Frekuensi 3x sehari Terpasang NGT
- Jumlah 8 Gelas -
- Jenis Air mineral Air mineral, Susu
- Gangguan Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi; BAB
- Frekuensi 1x Sehari -
- Konsistensi Lembek -
- Warna Kuning -
- Bau Khas feses -
- Gangguan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi; Urine
- Frekuensi 6x Sehari 3x sehari

- Jumlah Tidak terkaji ± 600 ml/24 jam

 - Warna Kuning Kuning
- Kekeruhan Khas urine Khas urine
- Gangguan Tidak ada Tidak ada
4. Istirahat tidur
- Tidur siang jam, lama 2 jam ,sebentar Setengah jam
- Tidur malam jam, lama 8 jam 4 jam
- Pengantar tidur Hanya berdoa Sholawat
- Gangguan Tidak ada Ada, sesak
5. Personal Hygiene; Mandi
- Frekuensi 2x sehari Tidak terkaji
Personal Hygiene; gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari

Personal Hygiene; cuci rambut

- Frekuensi 2x seminggu Tidak pernah

Personal Hygiene; gunting

1x seminggu Tidak pernah
kuku
- Frekuensi
6. Aktifitas secara keseluruhan; Mandiri Dibantu menantu
(mandiri; dibantu) dan suami

G. Pemeriksaan Fisik Review of system

1. System kardiovaskuler : TD 154/90, Nadi 62 x/menit, bunyi jantung
terdengar S1 (lup), S2 (dup), tidak teratur, irama normal, tidak terdapat
sianosis, CRT <2 detik , JVP tidak terkaji.
2. System pernafasan : frekuensi tampak menggunakan otot bantu pernafasan
(sternocleidomastoid) ,tidak terdapat retraksi dada, pergerakan dada kanan
 dan kiri sama, tidak adanya cuping hidung, suara nafas adanya wheezing di
seluruh bagian paru, tidak terdapat suara tambahan, suara perkusi sonor.
3. System pencernaan : perut cembung, suara perkusi abdomen hipotimpani,
adanya bising usus yaitu 14 x/menit, tidak adanya asites, tidak ada
pembesaran hepar ,dan tidak ada nyeri tekan.
4. System perkemihan : 3x sehari, warna kuning, tidak adanya nyeri saat
berkemih.
5. System endokrin : rambut cukup bersih, tidak adanya pembesaran tiroid,
adanya percepatan pertumbuhan kuku ,pubis, aksila, genetalia tidak terkaji.
6. System intergumen : rambut bersih , wangi, kuku bersih ,adanya percepatan
pertumbuhan pada kuku, kulit tidak ada cicatrik, tidka terdapat turgor kulit
tekstur nya lembab.
7. System persyarafan : kesadaran compos mentis, GCS E= 4 M=6
V=5 ,Pemeriksaan nervous tidak terkaji
8. System musculoskeletal : tulang baik dapat digerakkan , otot ekstremitas atas
kanan/kiri 4/4 ,ekstremitas bawah kanan/kiri 4/4, tidak terdapat edema, tidak
terdapat varises, persendian masi baik sebagian.
9. Pengkajian psikososial
a. Stress koping
Sebelum dan saat sakit klien tidak pernah memendam masalah, klien slalu
menceritakan apa yang dirasakan kepada keluarga terutama kepada
suami.
b. Konsep diri

Parameter Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Peran Klien berperan sebagai Klien hanya diam
ibu rumah tangga. dirumah.
Citra diri Klien merasa senang Klien merasa senang
dengan tubuuh nya dengan tubuhnya tapi
 klien mengeluh nyeri
saat tubuh bnayak
digerakkan.
Identitas diri Klien mengetahui Klien mengetahui
bahwa namanya Ny.W bahwa namanya Ny.W
umur 59 Tahun umur 59 Tahun.
Ideal diri Klien menyadari Klien ingin segera
kelebihan dan sembuh
kekurangannya
Harga diri Klien tidak merasa Klien tidak merasa
malu dengan keadaan malu dengan keadaan
dirinya dirinya sekarang.

H. Pemeriksan Diagnostik/Laboratorium

Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan Metode

pemeriksaan
Hematology
Hemoglobin 11.3 14 - 18 g/dL Auto analyzer
Hematocrit 33 40-50 % Auto analyzer
Jumlah Leukosit 6.400 5000 – 10000 /mm3 Auto analyzer
Jumlah 136.000 150000 - 300000 /mm3 Auto analyzer
Trombosit
Faal Ginjal
Ureum 41 15 - 45 Mg/dl UREASE
KINETIK UV

Kreatinin 1.19 0,7 – 1,20 Mg/dl KINETIK

JAFFE
Karbohidrat
 Glukosa 103 76 – 110 Mg/dl GOD-POD
sewaktu
Elektrolit
Natrium ,Na 138 135 – 145 Mmol/l ISE
Kalium, K 4,3 3,5 – 5,5 Mmol/l ISE
Kalsium, Ca 1,32 1,10 – 1,40 Mmol/l ISE

I. Therapy yang diberikan

1. Nacl 0,9%
2. Ceftriaxon
3. Citicolin
4. Dmz
5. Aspilex

J. Analisa Data

DS : Penumpukan cairan Pola nafas tidak efektif

pada rongga pru b.d hambatan upaya
- Dipsnea
Peningkatan tekanan nafas d.d pasien nyeri
- Ortopnea
hidrostatik
saat bernafas
DO :
Peningkatan absorpsi
- Pernapasan pursed- cairan ke intestinal (D.0005)
lip paru
- Pernapasan cuping Penumpukan cairan
hidung ekstra sel
- Diameter thoraks Hambatan perpindahan
anterior-posterior O2 dan CO2
meningkat
Terjadi gangguan
- Ventilasi semneit ventilasi
menurun
- Kapasitas vital Pola Nafas Tidak
menurun Efektif
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada
berubah.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnose Problem Etiologi Symptom

Hambatan upaya 1. Depresi pusat Subjektif :
Pola nafas tidak
nafas pernafasan. 1. Dispnea
efektif b.d hambatan
2. Hambatan upaya nafas Objektif :
upaya nafas d.d
(mis. Nyeri saat 1. Penggunaan otot bantu pernapasan
pasien nyeri saat
bernafas, kelemahan 2. Fase ekspirasi memanjang
bernafas
otot pernapasan) 3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
(D.0005)
3. Deformitas dinding bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
dada cheyne-stokes).
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan Subjektif :
neuromuscular 1. Ortopnea
6. Gangguan neurologis Objektif :
(mis. 1. Pernapasan pursed-lip
Elektroensefalogram 2. Pernapasan cuping hidung
(EEG) positif, cedera 3. Diameter thoraks anterior-posterior
kepala, gangguan meningkat
kejang). 4. Ventilasi semenit menurun
7. Imaturitas imunologis 5. Kapasitas vital menurun
8. Penurunan energy 6. Tekanan ekspirasi menurun
9. Obesitas 7. Tekanan inspirasi menurun
10. Posisi tubuh yang 8. Ekskursi dada berubah
menghambat ekspansi
paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla
spinalis
14. Efek agen
farmakologis
15. Kecemasan.
III. PROSES KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Standart Evaluasi

Intervensi
Hasil Kriteria Standar
Tujuan : 1. Dipsnea 1. Meningkat (1) Pemantauan Respirasi (1.01011)
Setelah dilakukan 2. Penggunaan 2. Meningkat (1) Tindakan :
tindakan keperawatan otot bantu 3. Meningkat (1) Observasi
diharapkan tingkat napas - monitor jalan napas (frekuensi,
pola napas klien 3. Pemanjangan kedalaman, usaha napas)
dengan ekspetasi fase - monitor bunyi napas tambahan
membaik ( L.01004) ekspirasi. - monitor sputum (jumlah, warna,
Kriteria Hasil : aroma).
1. Dipsnea Terapeutik
2. Penggunaan otot - pertahankan kepatenan jalan napas
bantu napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
3. Pemanjangan fase thrust jika curiga trauma servikal)
ekspirasi. - posisikan semi fowler atau fowler
- berikan minum hangat
- lakukan fisioterapi dada
- lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik.
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 - Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tindakan : S:
Observasi Pasien mengatakan masih merasa sesak
1. Memonitor jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) O:
2. Memonitor bunyi nafas tambahan Pasien terlihat sedikit tenang, bisa mengendalikan sesak dengan
Terapeutik melakukan relaksasi nafas dalam
1. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler A:
2. Memberkan minum hangat maslaah belum teratasi
3. Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan P :
endotrakeal. Lanjutkan intervensi
4. Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
5. Memberikan oksigen
Edukasi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari.
2. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik.