ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

E DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CHF DI RUANG MELATI 2B RSUD DR
SOEKARDJO

Disusun Oleh :
MELINIA APRITIA PUTRI (C1814201047)

KELAS 4B

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2022
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Biodata klien
Nama : Ny.E
Usia : 72 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat :Benda Nagarasari ,Cipedes
Tanggal masuk : 06 Januari 2022
Tanggal pengkajian : 07 Januari 2022
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.H
Usia : 43 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hubungan dengan pasien : Keluarga

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 06 Januari 2022 pukul 19:45 WIB. Pasien datang ke IGD
RSUD Dr Soekardjo diantar oleh keluarganya. Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 07 Januari 2022 Pukul 09:30 WIB. Pasien mengeluh sesak, nyeri dada
sebelah, sesak dirasakan seperti ditarik dengan tambang ,dan sesak dirasakan
 saat banyak bergerak dan berkurang jika sudah diistirakatkan dengan bantuan
oksigen.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada saat dikaji klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keluarga saat dikaji, tidak terdapat riwayat penyakit turunan dalam
kelaurga pasien, hanya pasien saja yang mengalami seperti ini.

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Makan
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Porsi Banyak Sedikit
- Makanan alergi Tidak ada Tidak ada
- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
- Gangguan Tidak ada Ada, mual
2. Minum
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Jumlah 8 Gelas 3 Gelas
- Jenis Air mineral Air mineral
- Gangguan Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi; BAB
- Frekuensi 1x Sehari Belum BAB
- Konsistensi Lembek -
- Warna Kuning -
- Bau Khas feses -
 - Gangguan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi; Urine
- Frekuensi 6x Sehari 3x sehari
- Jumlah Tidak terkaji ± 500 ml/24 jam
- Warna Kuning Kuning
- Kekeruhan Khas urine Khas urine
- Gangguan Tidak ada Tidak ada
4. Istirahat tidur
- Tidur siang jam, lama 2 jam ,sebentar Setengah jam
- Tidur malam jam, lama 8 jam 4 jam
- Pengantar tidur Hanya berdoa Sholawat
- Gangguan Tidak ada Ada, sesak
5. Personal Hygiene; Mandi
- Frekuensi 2x sehari Tidak terkaji
Personal Hygiene; gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari Belum gosok gigi

Personal Hygiene; cuci rambut

- Frekuensi 2x seminggu Belum cuci

Personal Hygiene; gunting rambut

1x seminggu Belum gunting
kuku
- Frekuensi kuku

6. Aktifitas secara keseluruhan; Mandiri Dibantu anak dan

(mandiri; dibantu) perawat

G. Pemeriksaan Fisik Review of system

1. System kardiovaskuler : TD 156/74, Nadi 98 x/menit, bunyi jantung
terdengar S1 (lup), S2 (dup), tidak teratur, irama normal, tidak terdapat
sianosis, CRT <2 detik , JVP tidak terkaji.
2. System pernafasan : frekuensi tampak menggunakan otot bantu pernafasan
(sternocleidomastoid) ,tidak terdapat retraksi dada, pergerakan dada kanan
dan kiri sama, tidak adanya cuping hidung, suara nafas adanya wheezing di
seluruh bagian paru, tidak terdapat suara tambahan, suara perkusi sonor.
3. System pencernaan : perut cembung, suara perkusi abdomen hipotimpani,
adanya bising usus yaitu 14 x/menit, tidak adanya asites, tidak ada
pembesaran hepar ,dan tidak ada nyeri tekan.
4. System perkemihan : 3x sehari, warna kuning, tidak adanya nyeri saat
berkemih.
5. System endokrin : rambut cukup bersih, tidak adanya pembesaran tiroid,
adanya percepatan pertumbuhan kuku ,pubis, aksila, genetalia tidak terkaji.
6. System intergumen : rambut bersih, kuku bersih ,adanya percepatan
pertumbuhan pada kuku, kulit tidak ada cicatrik, tidka terdapat turgor kulit
tekstur nya lembab.
7. System persyarafan : kesadaran compos mentis, GCS E= 4 M=6
V=5 ,Pemeriksaan nervous tidak terkaji
8. System musculoskeletal : tulang baik dapat digerakkan , otot ekstremitas atas
kanan/kiri 4/4 ,ekstremitas bawah kanan/kiri 4/4, tidak terdapat edema, tidak
terdapat varises, persendian masi baik sebagian.
9. Pengkajian psikososial
a. Stress koping
Sebelum dan saat sakit klien tidak pernah memendam masalah, klien slalu
menceritakan apa yang dirasakan kepada keluarga terutama kepada
suami.
b. Konsep diri
 Parameter Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Peran Klien berperan sebagai Klien hanya diam
ibu rumah tangga. dirumah.
Citra diri Klien merasa senang Klien merasa senang
dengan tubuuh nya dengan tubuhnya tapi
klien mengeluh nyeri
saat tubuh bnayak
digerakkan.
Identitas diri Klien mengetahui Klien mengetahui
bahwa namanya Ny.e bahwa namanya Ny.E
umur 72 Tahun umur 72 Tahun.
Ideal diri Klien menyadari Klien ingin segera
kelebihan dan sembuh
kekurangannya
Harga diri Klien tidak merasa Klien tidak merasa
malu dengan keadaan malu dengan keadaan
dirinya dirinya sekarang.

H. Pemeriksan Diagnostik/Laboratorium

Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan Metode

pemeriksaan
Hematology
Hemoglobin 13,0 12 – 16 g/dL Auto analyzer
Hematocrit 43 35 – 45 % Auto analyzer
Jumlah Leukosit 13.500 5000 – 10000 /mm3 Auto analyzer
Jumlah 264.000 150000 - 300000 /mm3 Auto analyzer
Trombosit
Karbohidrat
 Glukosa 100 76 – 110 Mg/dl GOD-POD
sewaktu
Elektrolit
Natrium ,Na 134 135 – 145 Mmol/l ISE
Kalium, K 4,0 3,5 – 5,5 Mmol/l ISE
Kalsium, Ca 1,23 1,10-1,40 Mmol/l ISE

I. Therapy yang diberikan

1. Infus Nacl
2. Terpasang oksigen nasal kanul
3. Obat Furosemide 3x60 p.o
4. Obat Spironolactone 1x50 p.o
5. Obat Digoxin 1x1/2 p.o
6. Obat Ramipil 1x10
7. Obat Curcuma 3x1
8. Obat Esameprozole 2x1 IV
9. Obat Sukralfat

J. Analisa Data

Disfungsi miokard,
DS : Pola nafas tidak
beban tekanan
efektif b.d
- Klien mengeluh sesak berlebih, beban
hambatan upaya
DO : sistolik
nafas d.d pasien
- Terpasang infus NaCl nyeri saat bernafas
Beban volume
- Terpasang Oksigen berlebih (D.0005)

- TD : 156/74
Gagal jantung kanan
- N: 98
Penurunan curah
- RR : 26 jantung
- S: 36,2
Gagal pompa
- Pola napas abnormal
ventrikel kanan
- Penapasan cuping hidung
Tekanan diastol
- Ekskursi dada berubah
meningkat

Bendungan atrium
kanan

Bendungan vena
sistemik

Mendesak diafragma

Sesak napas

Pola napas tidak

efektif
Disfungsi miokard,
DS : Penurunan Curah
beban tekanan
Jantung ( D.0008)
- Klien mengeluh sesak berlebih, beban
DO : sistolik berlebih,
- bradikardia/takikardia peningkatan
- Edema kebutuhan
- Tekanan darah metabolisme, beban
 meningkat/menrurun volume berlebih
- Nadi perifer teraba lemah
- Capillary refill time >3 Beban systole
detik meningkat

- Wana kulit
Kontraktilitas
pucat/sianosis
menurun

Hambatan
pengosongan
ventrikel

COP menurun

Beban jantung
meningkat

CHF

Gagal pompa
ventrikel kiri

Forward failure

Suplai darah
jaringan menurun

Penurunan curah
jantung
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas dIuktikan dengan pasien nyeri saat bernafas
(D.0005)
2. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan frekuensi, irama, dan konduksi jantung dibuktikan dengan dispnea (D.008)

III. PROSES KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Standart Evaluasi

Intervensi
Hasil Kriteria Standar
Tujuan : 1. Dipsnea 1. Meningkat (1) Pemantauan Respirasi (1.01011)
Setelah dilakukan 2. Penggunaan 2. Meningkat (1) Tindakan :
tindakan keperawatan otot bantu 3. Meningkat (1) Observasi
diharapkan tingkat napas - monitor jalan napas (frekuensi,
pola napas klien 3. Pemanjangan kedalaman, usaha napas)
dengan ekspetasi fase - monitor bunyi napas tambahan
membaik ( L.01004) ekspirasi. - monitor sputum (jumlah, warna,
Kriteria Hasil : aroma).
1. Dipsnea Terapeutik
2. Penggunaan otot - pertahankan kepatenan jalan napas
bantu napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
3. Pemanjangan fase thrust jika curiga trauma servikal)
ekspirasi. - posisikan semi fowler atau fowler
- berikan minum hangat
 - lakukan fisioterapi dada
- lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik.
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.
Tujuan : 1) Kekuata 1. Meningkat Perawatan Jantung I.02075
Setelah dilakukan n nadi (5) Observasi :
tindakan keperawatan perifer 2. Meningkat 1. Identifikasi tanda/gejala primer
diharapkan 2) Ejection (5) penurunan curah jantung
fraction 3. Menurun (meliputi dyspnea, kelelahan,
(EF) (5) edema, ortopnea, paroxysmal
meningk 4. Menurun nocturnal dyspnea, peningkatan
at (5) CVP)
3) Palpitasi 5. Menurun 2. Identifikasi tanda/gejala
menurun (5) sekunder penurunan curah
4) Bradikar 6. Menurun jantung (meliputi peningkatan
dia (5) berat badan, hepatomegaly,
menurun 7. Menurun distensi vena jugularis, palpitasi,
5) Takikard (5) ronkhi basah, oliguria, batuk,
ia 8. Menurun kulit pucat)
menurun (5) 3. Monitor tekanan darah
6) Gambara 9. Menurun ortostatik, jika perlu
n EKG (5) 4. Monitor intake dan output cairan
aritmia 10. Menurun 5. Monitor saturasi oksigen
menurun (5) 6. Monitor berat badan setiap hari
7) Lelah 11. Menurun pada waktu sama
menurun (5) 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis
8) Edema 12. Menurun intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
menurun (5) presivitasi yang mengurangi
9) Distensi 13. Menurun nyeri)
vena (5) 8. Monitor aritmia (kelainan irama
jugularis 14. Menurun dan prekuensi)
menurun (5) 9. Monitor nilai laboratorium
10) Dyspnea 15. Menurun jantung (mis. Elektrolit, enzim
menurun (5) jantung, BNP, NTpro-BNP)
11) Pucat/ 16. Menurun 10. Periksa tekanan darah prekuensi
sianosis (5) nadi sebelum dan sesudah
menurun aktivitas
12) Paroxys Terapeutik :
mal 1. Posisikan pasien semi-fowler
nocturnal atau fowler dengan kaki ke
dyspnea bawah atau posisi nyaman
(PND) 2. Berikan diet jantung yang sesuai
menurun (mis. Batasi asupan kafein,
13) Ortopnea natrium, kolestrol, dan makanan
menurun tinggi lemak)
14) Batuk 3. Fasilitasi pasien dan keluarga
menurun untuk modifikasi gaya hidup
15) Suara sehat
jantung 4. Berikan terapi relaksasi untuk
S3 mengurangi stress, jika perlu
menurun 5. Beri dukungan emosional dan
16) Suara spiritual
jantung 6. Berikan oksigen untuk
S4 mempertahankan saturasi
menurun oksigen >94%
Edukasi :
 1. Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian anti
aritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitasi jantung

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tindakan : S:
Observasi Pasien mengatakan masih merasa sesak
1. Memonitor jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) O:
2. Memonitor bunyi nafas tambahan Pasien terlihat sedikit tenang, bisa mengendalikan sesak dengan
Terapeutik melakukan relaksasi nafas dalam
1. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler A:
2. Memberkan minum hangat maslaah belum teratasi
3. Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan P :
endotrakeal. Lanjutkan intervensi
4. Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
5. Memberikan oksigen
Edukasi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari.
2. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik.
1. Memonitor tanda-tanda vital S:
2. Memonitor adanya perubahan tekanan darah - Pasien mengatakan sesak napas sudaah berkurang
3. Memonitor sianosis perifer - Pasien mengatakan badan sudah bertenaga
4. Mengevaluasi adanya nyeri dada O:
5. Memonitor balance cairan - Pasien tampak tenang
6. Memberikan oksigen tambahan sesuai keburuhan dengan - Tanda-tanda vital
memberikan oksigen 5lpm TD : 120/90 MMhG
7. Memonitor adanya dispnea, ortopneu, dan takipneu RR 25x/menit
Nadi 87x/menit
Suhu 36,80 C
- Masih terpasang 02 BINASAL 4 LTPM
A:
 - Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dihentikan