ASUHAN KEPERAWATAN

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Keperawatan Medikal Bedah 2
yang dibina oleh Bapak Marsaid S.Kep,Ns,M.Kep

Oleh:
Putri Naila Zamrudiyah
(P17220191003)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENEKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN LAWANG
Mei 2021
Kasus
Ny.S berusia 40 tahun opnam d.RS sejak 1 hari yang lalu klien datang dengan keluhan
pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun yang lalu, klien
mengatakan terasa nyeri pada kedua tulang telinga bagian belakang, skala nyeri 6 dan klien
mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam
telinga dan hasil pengkajian didapatkan TTV : TD 130/80 mmHg , nadi 84x/mnt, RR 24x/mnt ,
suhu 38,8 , klien mengatakan badannya terasa demam dan kepalanya kadang-kadang pusing
serta kemerahan pada kompeks mastoid, keluarnya cairan baik bening maupun berupa lendir dan
pus.
 Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
a. Ct scant : kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam . yang memperlihatkan
penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah disamping dalam rongga mastoid
b. Foto Ro : mastoiditis bilateral tipe sklerotik
c. Otoskopi : terlihat infeksi telinga tengah
A. Pengkajian keperawatan
1. Pengkajian
Biodata Pasien :
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status pernikahan : menikah
Alamat : jl. Patimura
Diagnosa medis : Mastoiditis
2. Keluhan utama :
Klien mengatakan pendengaran telinga kanan dan kiri menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun
3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang : Nyeri pada kedua telinga bagian belakang dan 1 bulan ini telinga
kanan dan kiri sering basah akibat keluarnya cairan dari dalam telinga.
 Riwayat penyakit dahulu : Tuli konduksi, perorasi membran tympani. klien tidak memiliki
riwayat alergi
 Riwayat penyakit keluarga : Kelurga klien tidak mempunyai riwayat keluarga seperti
hipertensi, DM , asama, penyakit koroner
4. Psiko sosio budaya dan spiritual
 Psikologi perilaku verbal pasien kurang komunikatif . keadaan emosi pasien tidak stabil
karena ia merasa cemas dengan kondisinya. Klien mudah tersinggung
 Sosio Klien kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang di sekitarnya, bicara dengan klien
harus keras dan menggunakan isyarat dengan tangan, jarak harus dekat dengan klien.
 Budaya Dalam kesehariannyan klien berbahasa jawa.
 Spiritual Klien beragama islam. Ia selalu rajin beribadah
5.
a. Aktivitas dan latihan:
Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan tes pendengaran,
b. Tidur dan istirahat
Sebelum:
Lama Tidur : 8-9 jam
Tidur siang : Ya
Selama sakit:
Lama tidur : 4 jam
Tidur siang : ya
c. Nutrisi
Sebelum
1. Frekuensi makan : 3x1 2.
2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
Selama sakit
1. Frekuensi makan : 3x1 2.
2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
3. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri
d. Cairan , elektrolit
Sebelum :
1. Frekuensi minum/24 jam : kurang lebih 1500 cc
2. Turgor kulit : elastis
Selama sakit:
1. Frekuensi minum/24 jam : 1000 cc
2. Turgor kulit : tidak elastis
e. Sensori persepsi dan kognitif
1. Gangguan penglihatan : tidak
2. Gangguan pendengaran : ya, klien kesulitan dalam mendengar pembicaraan orang lain 3.
Gangguan penciuman : tidak
4. Gangguan pengecapan : tidak
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmetis
GCS : 15 ; (E4 V6 M5)
Vital Sign :
TD :130/80 mmHg
Nadi : 84x/mnit
Irama : reguler
Kekuatan : kuat
Respirasi : 24x/mnit
Irama : teratur
Suhu : 38,80C
b. Kepala Kulit : Bersih tidak ada lesi,dan sianosis
Muka : simetris, Tidak ada lesi dan sianosis
Mata :
Konjungtiva : anemis :
Sclera : anikterik
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Positif
Hidung : Simetris Kiri kanan, tidak ada sumbatan
Mulut :
Gigi : tidak ada karies gigi
Bibir : Mukosa bibir lembab
Telinga : Simetris, ada penumpukan serumen,pus, ada pembengkakan pada kedua telinga
bagian belakang dan tampak kemerahan dan nyeri.
c. Leher : Simetris tidak ada pembesran kelenjar Tiroid, maupun pembesaran JVP,
tidak ada kesulitan menelan
d. Dada
Bentuk : Simetris
Inspeksi : Bentuk dada Ki/ka Simetris
Palpalsi :Taktil fremitus Ki/Ka dan pengembangan dada sama
Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik usus 15x/mnit
Palpasi : Tidak ada pembesaran Hepar, ada benjolan di perut bagian bawah saat di palpasi
benjolan teraba padat benjolan menetap, diameter 1cm
Perkusi : Suara tymphani
f. Genitalia : tidak terkaji
g. Ekstremitas : turgor kulit tidak elastis
7. Pemerikasaan penunjang
 Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik.
 Ct scant : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang memperlihatkan
penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di samping dalam rongga mastoid.
 Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah 8. Terapi/Pengobatan
 Infus RL 20 tts/mnt.
 Klindamycin 3x300 mg.
  Mefenamat acid 3x500 mg k/p

ANALISIS DATA
NAMA PASIEN : Ny S
NO.REKAM MEDIK: : 021233
RUANG RAWAT : Mawar
UMUR : 40 tahun

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

01 DS : Kehilangan Pendengaran Gangguan Komunikasi

 Ny. S mengatak tidak
bisa mendengar sejak 2
tahun yang lalu

DO : Sulit Berkomunikasi
 Klien kesulitan dalam
berkomunikasi dengan
orang di sekitarnya
 Bicara dengan klien
harus keras dan
menggunakan isyarat Gangguan komunikasi verbal
dengan tangan
 Jarak berbicara harus
dekat dengan klien

02 DS : Invasi bakteri Nyeri Akut

 Ny. S mengatakan
terasa nyeri pada kedua
tulang telinga bagian
belakang dengan skla Infeksi telinga tengah
nyeri 6
DO :
 - Proses peradangan

Nyeri

03 DS : Pengobatan tidak tuntas /episode Resiko infeksi

berulang
 Ny.S mengeluh telinga
kanan dan kiri 1 bulan
terakhir sering basah
karena keluar cairan
dari dalam telinga Infeksi berlanjut sampai telinga
DO : dalam
 Kompeks mastoid klien
terlihat kemerahan
 Klien mengalami
kelainan telinga tengah, Tindakan mastoidektomi
mastoid dan telinga
dalam (infeksi telinga
tengah)
 Telinga klien
mengalami penebalan Resiko infeksi
mukosa dalam rongga
telinga tengah
disamping dalam
rongga mastoid

04 DS : Proses penyakit Hipertermia

 Ny. S mengatakan
badanya terasa demam
dan kepalanya kadang-
kadang pusing Proses Inflamasi/ peradangan
DO :
 TTV :
- TD 130/80 mmHg
- Nadi 84x/mnt
- RR 24x/mnt
Suhu tubuh meningkat
- Suhu 38,8 C
 Hipertermi
05 DS : Ansietas
 Ny. S mengatakan Perubahan Status Kesehatan
dirinya merasa cemas
 Ny. S mengatakan
mudah tersinggung
dengan ucapan atau
perkataan orang lain
Stres Psikologi
DO :
 Perilaku verbal klien
kurang komunikatif
 Keadaan emosi pasien
tidak stabil karena ia Masalah pada konsep diri
merasa cemas dengan
kondisinya
 Klien mudah
tersinggung

Ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny S
NO.REKAM MEDIK: : 021233
RUANG RAWAT : Mawar
UMUR : 40 tahun

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD

1 Nyeri akut berhubungan dengan 05 Mei 2021 Perawat Putri

proses peradangan ditandai
dengan Ny. S mengatakan
terasa nyeri pada kedua tulang
telinga bagian belakang dengan
skla nyeri 6

2 Hipertermia berhubungan 05 Mei 2021 Perawat Putri

dengan proses penyakit ditandai
dengan:
DS :
 Ny. S mengatakan
badanya terasa demam
dan kepalanya kadang-
kadang pusing
DO :
 TTV :
- TD 130/80 mmHg
- Nadi 84x/mnt
- RR 24x/mnt
- Suhu 38,8 C
3 Gangguan komunikasi 05 Mei 2021 Perawat Putri
berhubungan dengan efek
kehilangan pendengaran
ditandai dengan:

DS :
 Ny. S mengatak tidak
bisa mendengar sejak 2
tahun yang lalu

DO :
 Klien kesulitan dalam
berkomunikasi dengan
orang di sekitarnya
 Bicara dengan klien
harus keras dan
menggunakan isyarat
dengan tangan
 Jarak berbicara harus
dekat dengan klien

4 Ansietas berhubungan dengan 05 Mei 2021 Perawat Putri

ancaman konsep diri ditandai
dengan:

DS :
 Ny. S mengatakan
dirinya merasa cemas
 Ny. S mengatakan
mudah tersinggung
dengan ucapan atau
perkataan orang lain

DO :
 Perilaku verbal klien
kurang komunikatif
 Keadaan emosi pasien
tidak stabil karena ia
 merasa cemas dengan
kondisinya
 Klien mudah
tersinggung
5 Resiko infeksi berhubungan 05 Mei 2021 Perawat Putri
dengan tidak adekuatnya
pengobatan ditandai dengan:

DS :
 Ny.S mengeluh telinga
kanan dan kiri 1 bulan
terakhir sering basah
karena keluar cairan dari
dalam telinga
DO :
 Kompeks mastoid klien
terlihat kemerahan
 Klien mengalami
kelainan telinga tengah,
mastoid dan telinga
dalam (infeksi telinga
tengah)
 Telinga klien mengalami
penebalan mukosa
dalam rongga telinga
tengah disamping dalam
rongga mastoid
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny S
NO.REKAM MEDIK: : 021233
RUANG RAWAT : Mawar
UMUR : 40 tahun

TUJUAN
NO DIAGNOSA
DAN
TGL . KEPERAWATA INTERVENSI RASIONAL TTD
KRITERIA
DX N
STANDART
5/5/202 1 Nyeri akut Setelah Observasi : -Untuk Perawa
1 berhubungan dilakukan memudahkan t Putri
-identifikasi
tindakan perawat
dengan proses faktor yang
selama 3x24 mengidentifikas
memperberat
peradangan jam i faktor yang
dan
diharapkan memperberat
meperingan
tingkat nyeri dan meperingan
nyeri
pasien nyeri pada
berkurang -identifikasi pasien
dengan pengetahuan
- Untuk
kriteria dan keyakinan
memudahkan
standart : tentang nyeri
perawat
-keluhan -identifikasi mengidentifikas
nyeri pasien pengaruh i pengetahuan
menurun nyeri pada dan keyakinan
kualitas hidup tentang nyeri
-meringis
pada pasien
menurun Terapeutik :
- Untuk
-gelisah -berikan memudahkan
pasien teknik non perawat
menurun farmakologis mengidentifikas
untuk i pengaruh nyeri
mengurangi pada kualitas
nyeri hidup pasien
- -Agar
 pertimbangka memudahkan
n jenis dan perawat untuk
sumber nyeri melakukan
dalam intervensi
pemilihan selanjutnya
strategi
meredakan
nyeri
Edukasi :
-Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
-anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri

5/5/202 2 Hipertermia Setelah Observasi : -Untuk Perawa

1 berhubungan dilakukan memudahkan t Putri
-Monitor suhu
tindakan perawat dalam
dengan proses tubuh
selama 3x24 memonitor suhu
penyakit jam Terapeutik : tubuh pasien
diharapkan
-Berikan -Mencegah
termoregulas
cairan oral keparahan
i pasien
penyakit
membaik -Sediakan
dengan lingkungan -Memuudahkan
kriteria yang dingin perawat dalam
standart : melakukan
-Basahi dan intervensi
-kulit merah kipasi selanjutnya
menurun permukaan
-suhu tubuh tubuh
pasien -Hindari
membaik pemberian
-suhu kulit antipiretik
pasien atau aspirin
membaik -Longgarkan
atau lepaskan
 pakaian
Edukasi :
-Anjurkan
tirah baring

5/5/202 3 Gangguan Setelah Observasi : -Mempermudah Perawa

1 komunikasi dilakukan perawat dalam t Putri
-monitor
tindakan mengidentifikas
berhubungan akumulasi
selama 3x24 i metode
serumen
dengan efek jam komunikasi
berlebihan
diharapkan yang disukai
kehilangan
komunikasi -identifikasi pasien
pendengaran verbal pasien metode
-Mempermudah
meningkat komunikasi
perawat dalam
dengan yang disukai
memonitor
kriteria pasien
akumulasi
standart :
Terapeutik : serumen yang
-kemampuan berlebihan
mendengar -Gunakan
bahasa -Membantu
pasien
isyarat,jika pasien untuk
meningkat
perlu meningkatkan
-kesesuaian komunikasi
ekspresi -Fasilitasi verbalnya
wajah/tubuh penggunaan
alat bantu -Memuudahkan
pasien
dengar perawat dalam
meningkat
melakukan
-respon -Berhadapan intervensi
perilaku secara selanjutnya
pasien langsung
membaik selama
berkomunikasi
-pemahaman
komunikasi -Pertahankan
pasien kontak mata
membaik selama
beromunikasi
-Hindari
kebisingan
saat
 berkomunikasi
-Hindari
berkomunikasi
lebih dari 1
meter dari
pasien
-Lakukan
irigasi
telinga,jika
perlu
-Pertahankan
kebersihan
telinga
Edukasi:
-anjurkan
menyampaika
n pesan
dengan isyarat
-ajarkan cara
membersihkan
serumen
dengan tepat

5/5/202 4 Ansietas Setelah Observasi : -Mempermudah Perawa

1 berhubungan dilakukan perawat dalam t Putri
-Identifikasi
tindakan mengidentifikas
dengan ancaman saat tingkat
selama 3x24 i saat tingkat
ansietas
konsep diri jam ansietaspasien
berubah
diharapkan berubah
tingkat Terapeutik:
-Membantu
ansietas
-Ciptakan pasien untuk
pasien
suasana mengurangi
menurun
terapeutik kecemasannya
dengan
kriteria untuk
- Memudahkan
standart : menumbuhkan
perawat dalam
kepercayaan
melakukan
-verbalisasi
-Pahami intervensi
kebingungan
situasi yang
 menurun membuat selanjutnya
ansietas
--verbalisasi
dengarkan
khawatir
dengan penuh
akibat
perhatian
kondisi yang
dihadapi -Gunakan
menurun pendekatan
yang tenang
-perilaku
dan
gelisah
meyakinkan
menurun
Edukasi:
-Latih teknik
relaksasi
5/5/202 5 Resiko infeksi Setelah Observasi : Mempermudah Perawa
1 berhubungan dilakukan perawat dalam t Putri
-Monitor ketat
tindakan memonitor
dengan tidak area yang
selama 3x24 ketat area yang
memerah
adekuatnya jam memerah
diharapkan Terapeutik:
pengobatan -Mencegah
tingkat
-Hindari keparahan
infeksi
menggunakan infeksi pada
pasien
air hangat dan pasien
menurun
dengan sabun keras
- Memudahkan
kriteria saat mandi
perawat dalam
standart : Edukasi: melakukan
intervensi
-Kemerahan -Anjurkan selanjutnya
pada telinga melapor jika
pasien ada tanda
menurun tanda
-Nyeri kemerahan
pasien yang lebih
menurun parah