SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Alamat : _____________________________
Nomor HP : _____________________________
Orang Tua/Wali dari:
Nama : _____________________________
Kelas : _____________________________
Alamat : _____________________________
Hubungan : _____________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya:

o MEMBERIKAN IZIN kepada anak saya tersebut untuk mengikuti pembelajaran tatap muka
selama masa pandemi covid-19, dan saya SIAP untuk:
1. Mengingatkan/mengawasi anak saya agar mematuhi perilaku wajib protokol kesehatan,
yakni: memakai masker, jaga jarak minimal 1,5 meter dengan orang lain, dan cuci tangan
pakai sabun saat sebelum dan sesudah mengikuti pembelajaran;
2. Mengetahui dan mengawasi jam berangkat dan jam pulang anak saya untuk memastikan
bahwa anak saya berangkat dari rumah langsung menuju ke sekolah, dan pulang
sekolah langsung kembali ke rumah;
3. Berkoordinasi dengan pihak sekolah (wali kelas) jika ada hal-hal penting terkait
perkembangan keikutsertaan anak saya dalam kegiatan pembelajaran tatap muka di
sekolah;

o TIDAK MEMBERIKAN IZIN kepada anak saya tersebut untuk mengikuti pembelajaran tatap
muka selama masa pandemi covid-19. Untuk itu maka saya megusulkan kepada pihak
sekolah untuk memberikan pelayanan pembelajaran jarak jauh kepada anak saya dengan
cara: _____________________________________________________________________

________________, __________ 2021

Orang Tua/Wali,

______________________
CATATAN PENTING:

1. Beri tanda (√) pada lingkaran untuk yang dipilih, dan beri tanda (X) pada lingkaran untuk
yang tidak dipilih;
2. Bagi Orang Tua/Wali yang mengizinkan anaknya mengikuti pembelajaran tatap muka di
sekolah, mohon disampaikan data kondisi medis penyerta yang mempertinggi resiko covid-
19 sebagai berikut (beri tanda √ untuk yang dipilih):

o Asma
o Diabetes
o Tekanan darah tinggi
 o Tidak memiliki kondisi medis penyerta yang mempertinggi resiko Covid-19

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________

NIS : _____________________________

Kelas : _____________________________

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di masa
pandemi covid-19, saya siap mematuhi protokol kesehatan yakni:

1. Mengawali kegiatan dengan berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa untuk keselamatan
dan memohon perlindungan agar terhindar dari wabah virus corona;
2. Bersedia diukur suhu badan saya dengan menggunakan thermogun setiap dibutuhkan;
3. Wajib memakai masker untuk menutup hidung dan mulut mulai dari berangakat menuju
sekolah, selama mengikuti kegiatan pembelajaran, sampai pulang kembali ke rumah;
4. Mencuci tangan dengan sabun sebelum masuk kelas dan setelah kegiatan pembelajaran
selesai;
5. Menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak melakukan kontak fisik dengan orang lain;
6. Membawa sendiri makanan dan minuman dari rumah ke sekolah;
7. Tidak pinjam-meminjam peralatan yang digunakan untuk kegiatan pembelajaran tatap
muka di sekolah;
8. Berangkat dari rumah langsung menuju ke sekolah, dan pulang dari sekolah langsung
kembali ke rumah;
9. Selalu menjaga kesehatan dan kebersihan baik untuk diri sendiri maupun lingkungan
sekitarnya.

Menyetujui: ______________, _________ 2021

Orang Tua/Wali, Peserta Didik,

______________________ _____________________