SURAT KETERANGAN ‘TUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA EEE Saya yang bertands tangan dibawah ini Name Lengkap NIP. Tempat/ Tal Lahir Jenis Kelamin ‘Agama Status Kepegawaian Jabatan Siruktural/Fungsional Pangkat/Golongan Pada lustansi Departemen Lembaga 9. Masa Kerja Golongan Tn ...BIn Masa Kerja Tambahan 00 Thn 00 Bln Masa Kerja Seluruhnya Thn....-Bin 10. Digaji Menurat + PP, No.}4 Tahun 2014 Gaji Pokok Rp. .......Mulai Bulan 11. Alamat/Tempat Tinggat Menerangkan dengan sesungguhnya a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: - dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Mempayai pensiun / pensiun janda Rp ce. Mempunyai susunan keluarga sbb fo | Nata Istei/suami Tanai Tanggal a Keterangan ba ‘Tanggungan Kelahiran_[Perkawinan | Peseriaaw/Sekolah | (ak, AT, AA) i 2 2 ae eevee i 3. I By eS 4. =f z i =a 4.Jumlah anck selurubnya 0+ (yang menjadi tanggungantermasuk yang tidak masuk dalam daar gajt) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini temyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui, Ketua ... 201 Tanda Tango Stempel basal Pejabat Yang Berwenang, NIP Catatan = AK : Anak Kandung, AT: Anak Tiri AA: Anak Angkat *) + coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN ‘Yang berianda tangan di bawah ini Nama NIP PangkalGol Ruang Jabatan Unit Kerja Dengan ini menyatakan bahwa 1 8. ‘Memitki rekening yang sudan tercantum dalam apikasi SPAN sebagai berkut No. Rekening Nama pada Buku Rekening Nama pada apikasi SPAN Nama Bank Cabang/Unit Rekening torsebut pada angka 1 untuk diguriakan sebagai penerimaan blaya mutasi pindah dari cic Kap cent Daia keluarga yang tercantum di KP4 adalah benar yang terri dari (hapus yang tidak perlu): ‘Satu orang Istr‘Suami yang sah berdasarkan Undang-undang perkawinan yang berlaku; b. Anak kendung/anak tir, dan atau anak angkat yang sah menurut hukum yang berusia maksimal 25 tahun, belum menikzh dan tidak punya penghasilan sendi . Anak Kendungfenak tt, dan atau anak angkat yang sah menurut hukum yang berumur ebin dari 28 tahun, yang menurut surat keterangan dokter memilki cacat yang menjadi sebab ia tidak rmempunyai penghasilan send (dlempirkan surat keterangen dokier) d. Anak kandung perempuanianak tii perempuan, dan atau anak angkat perempuan yang sah menurut hukum yang berumur lebih deri 25 tahun, yang tidak bersuami dan tidak memliki penghasilen send ‘Apabia terjadi kelebihan bayar atas biaya mutasi pindah sebagaimana dimaksud pada angka 2, saya bersedia mengembalikan ke kas negara sesuai ketenitian yang berlaku, ‘Surat pemyataan ini merupakan bukti penerimaan atas biaya mutasi. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya, dan segala akibat dari ketidakbenaran surat pemyataan ini saya siap bertenggungjawab sesual dengan ketentuan perundang-undangan yang berlak. Yang memibuat pemnyatgan Materai Rp. 6000,- NP...seep cezrei0e "0 vere obeezosrezt ‘aN eseepueg ELIE exeyepueg lunyey wen je66ue} ecw pa ee a euaiog ay | ewumusa aan | Nval/Lams fwuereysowon ewshi euuevsgeuen | sewnapox-ayNax | suegewen | udns aman soa s0my 2d, /san | Ndgn3p0x | on | a SoG Na valnadns viva 9a) NyuodvT oon Ned \IS3NOGNI Tiana} NVONYNA NVIYSINSINIBeranghat dar 1 {tempat kedudukar) ke Pada tanggal Kepale” Asli Tanda Tangan | Pejabat yang Berwenang | | dan Stempel Basah dari | Satuan Kerja Asal } 1 Tibadi Berangkat dar Pada tenggal ke Kopala” z Pada Tanggal + AsliTanda Tangan aa | Pejabat yang Berwenang | dan Stempel Basah dari t Satuan Kerja Baru i, Tiba di : 5 Berangkat dari Pada tanggal ke Pada Tanggal Kepala 'v. Tibadi _ | serangket dari Pada tanggal 5 = lhe Kepala, Pade Tanggal v. Ta di lan diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan {tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semate-mata untuk Pada Tanggal entingan jabatan dalam wake yang sesingket- singkataya. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Vi_CATATAN LAIN-LAIN Vil, PERHATIAN PPK yang berwenang menerbitkan SPO, pegawal yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi abat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya,