Dr.

MAD
Tumor colon kanan, kenapa diare?  penyerapan terganggu
Tumor colon kiri, kenapa diare? Bila sudah obstruksi (seperti diperas)
Anamnesa sesuaikan basic 7 fundamental 4
Change of bowel habit selalu ditanyakan. Sebelum diare bagaimana bab nya?
Prinisp anamnesa sesuai TNM.
- T: diare
- N: tidak bisa dinilai
- M: sesak, kuning, sakit kepala
Perubahan Pola ( sedikit-sedikit, sering); dan perubahan Bentuk (diare/kecil-kecil kotoran
kambing/pasta)

BAB tidak puas? (tenesmus)

BAB berdarah?
Penurunan berat badan?
Riwayat operasi (misal tiroid, karena hipotiroid, peristaltik menurun)
Riwayat keluarga (FAP,
Riwayat radiasi

Bedakan kanan dan kiri (dari anamnesa jangan terjebak, karena seringkali kiri juga diare)
Kuasai pembagian abdomen (bagi 9 atau 4 terserah)

PF
Inspeksi
Bila mata kuning, inspeksi apakah ada bekas garukan, pelebaran arteri/distensi
Distensi? Darm contour, darm steifung
Ada masa?
Auskultasi
BU meningkat/menurun
Metallic sound, mekanisme? Ada ruang kosong, ada udara, prinsipnya bergema: Ting ting ting….)
Palpasi: massa, kuadran mana, konsistensi
PerkusiL nyeri ketok/alih

RT: Sphincter ani, mukosa, tumor jarak berapa dari anocutan line, konsistensi, terfixir atau tidak
7-9cm medial rectum?
(bila penguji diam, kemungkinan ada sesuatu di RT)
Pada tumor Colon kanan, cari turgor kulit (dehidrasi bila colon kanan)

Diagnostik?
Radiologi: umum, khusus
Lab: umum, petanda tumor

BOF/BNO
(baca identitas, marker, hard dan soft tissue terlihat, foto dapat dibaca)
Gas distribusi merata / tidak sampai pelvis
Tanda-tanda obstruksi: step ladder/herring bone/ poasline hilang?

Screening dengan FOBT. Jenis apa yang dipakai? Darah samar ada atau tidak?
Ada 3 jenis FOBT:
1. Guaiac test
2. Fecal immunohistochemical test (immunoglobulin)?
3. Flushable reagen pad

Colon in loop (double contrast enema) / colonography

Yang dicari, apple core lession / shoulder sign

Colonoscopy + biopsi (hasil: misal 15cm dari ACL, biopsi: mucinous adeno ca)

ERUS (mencari T)

(Prinsip: intra lumen dan extra lumen)

Lab:
1. DL (Hb, WBC bila infeksi pikirkan colitis / IBD. Elektrolit)
2. Khusus: tumor marker CEA (carcinoembryonic antigen) Normal 3-5. Cutoff point > 10
Ca 19-9

CT Scan, tujuan? Staging mencari keadaan di luar colon (extra lumen) dan staging N dan M
USG? Levelnya adalah screening, berbeda dengan HPB - hepatopancreaticobilier (mutlak perlu USG)

Bila tumor rectum, pilih MRI (gold standar): terlihat mukosa nya, bagus untuk yang non peristaltik

Colon in loop Colonoscopy

Murah Visualisasi langsung
Tersedia di RS tipe C Bisa dilakukan biopsi
 Mudah dikerjakan
Anatomi jelas Colitis: ulkus=colitis ulcerativa, tidak ada ulkus =
Colitis (haustra menghilang) chron
Tidak bisa biopsi Mahal
Alergi kontras Perlu keterampilan khusus
Dihitung dengan cm

Tumor Colon kanan misal T3 di caecum 5x7cm mobile

Yang dilakukan? Hemicolectomy D
Prinsip reseksi?  Surgical resection = Sesuai vaskularisasi dan lymph node
A.Ileocolica, A Colica D, A colica media cabang D?
Anastomose: end to side (jangan end to end karena beda tekanan, beda ukuran, anatomi aslinya?
Cecum, tujuan sebagai reseptor utama, untuk memperpanjang waktu transit  penyerapan, elektrolit)

Synchronous/metachronous tumor: di saluran gastrointestinal (Colon) terdapat 2 tumor, periksa

patologi. Bila hasil sama = syncrhronous, bila hasil beda = metachronous.
Tumbuh tumor baru? Recurrent, buktikan dari PA.

Reseksi, vena atau arteri dulu? Kembali ke prinsip metastase:

1. Hematogen
2. Limfogen (KGB dan vena)1
3. Spreading: a. seeding carcinomatosis; b. sister maria joseph nodule
Rectum distal metastase ke paru (via vena cava inferior) proximal ke vena porta hepatica  liver

Paliatif bukan membiarkan:

a. Operatif, bila resectable potong, bila tidak colostomi
b. Kemoterapi

Mucinous Ca? ada berapa? Cari!

- Well
- Moderate
- Severe

Bila reseksi selesai, lihat KGB misal ada 7, 1 positive kemo?

KGB minimal terangkat 12. Jika kurang dari itu dianggap positif  kemoterapi!

Surveilance: lokal dan sistemik

Waktu: 3, 6, 12, 12, 12, 12, 5
Lokal: RT dan FOBT
CEA dan USG tiap 3 bulan
USG hepar dan thorax bulan 6
CT scan / colonoscopy bulan 12

Ultra low prinsip: punya radioterapi

Colon Kiri

Tanpa obstruksi: prinsip sama seperti yang kanan (vaskularisasi dan lymph node)
Bla dengan obstruksi? Sebagai bedah umum: prinsip nya adalah disobstruki
Bila tumor kecil, bisa reseksi: hartman
Bila tidak bisa  colostomi
Pilihan terapi 1/2/3 stage berdasarkan ASA

Bila hematoschezia paling tinggi curiga colon kiri. (wajib RT)

Dx pasti hemorhoid: wajib anoscopy, atau recotscopy rigid/ flexible, atau colonoscopy
Lokasi jam 3, 7, 11. Atau 1, 5, 9

Rectum
Beda APR dengan TME
Apa bedanya?
TME mesorectum semua bersih
Komplikasi: bleeding (banyak rami nya)
HPB (Hepatico Pancreato Bilier)

KU: Kuning
BAB, BAK
Demam (dd cholangitis/cholecystitis = 1 kuning, 2 murphy sign, 3 mass)
Riw penyakit:
- Hepatitis
-
Lab wbc, bilirubin, alp, ggt, FL, UL. PT APTT INR (pelajari patofisiologi)
Radiologi
USG:
- Penebalan dinding
- Acoustic shadow (batu)
- Pelebaran IHBD CBD
- Double layer
Acalcuculous cholecystitis, diangkat? Bisa, tergantung symptom:
1. Nyeri
2. Infeksi
3. Obstruksi (selesai makan lemak, gejala abdominal discomfort)

Kapan explore CBD?

Tanda pasti: saat open teraba batu CBD, atau USG batu pada CBD
Tanda tidak pasti: kuning

Ikterus osbtruksi, lab: biliruibn direct

1. Proses terjadinya bilirubin (Jogja suka menanyakan!)
2. Berapa lama usia bilirubin
Kenapa diet rendah lemak? 120 hari, usia eritrosit
Bila post op nyeri lagi disebut post cholecystectomy syndrome.

Fungsi gallbladder: simpan dan ……

Ada makan lemak, dilepas, bila kelebihan dibuang via feces.

Porcelain gallbladder  cholecystectomy dengan pengangkatan hepatic bed nya

Klasifikasi sepsis berdasarkan ikterus (Tokyo guideline)

Perhatikan antibiotik. Mild tanpa metronidazole. Bila moderate + severe tambahkan metronidazole
PTBd Kapan?
Bilirubine berapa?
Tanda-tanda malignancy bilirubine yaitu > 20 (critical ill).  bila KU baik, bypass
Atau bila tidak biasa PTBD guiding USG, open dengan LA
Hepatorenal shunting/encepalopaty????
Hemoroid
Dx anamnesa
Bab darah
Bab keluar benjolan dari anus (tdk bisa dimasukkan)
Nyeri (ada trombus)
Pruritus (karena lembab)

Rectal prolapse: ada porsio, dan ada anus pactulosa/spatulosa?

Ada tanda-tanda inkarserata (oedem)

Th/:
1. Non operatif
2. Operatif:
a. Instrumen
b. Non instrumen

Grade 1-4 konservatif, merubah gaya hidup,

makanan berserat
banyak olah raga
minum banyak ai putih
tidak duduk lama
tidak konstipasi

grade 1 atau 2, obat-obatan: vasoactive? Ardidum

grade 3 atau 4: Operatif

Instrumen:
- stappler (mengangkat anal cushion yang prolapse; hemoroidopexy) resiko: fistel, wanita fistel
rectovagina
- HAL – RAR (hemoroid artery ligation reconstruction anorectal)
Non instrumen: close (ferguson), open (white head)
Hernia

Hafalkan teknik-teknik nya

Kegel?

Mesh = hernioplasty
Herniotomy, hernioraphy

Irreponible: inkarserata, strangulata, infetious?, fistula?

Reduksi:
Trendelenburg + muscle relaxant (melonggarkan cincinnya)
Kapan disebut gagal? Bila waktu paruh obat habis  pembedahan  diatas benjolan
1. Menilai cairan ang keluar
2. Usus viable atau tidak
3. Bebaskan cincinnya (pegang usus nya)

Reposisi manual? Komplikasi reposisi manual?

Bila reseksi? Bisa via inguinal??

Bila midline: mirip prinsip femoral, buat rokok, purse string.

Hernia residif? Salah diagnosa? HIM? Kelemahan dinding abdomen )batuk, BPH) selesaikan masalahnya.
Gagal ada 2 pendekatan, laparoscopy, atau buka diatas fascia