SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
No. Telephone/HP
: ....................................................................................................

Orang tua/wali dari calon siswa/siswi baru SMK PGRI Sumber Agung tahun pelajaran
2021/2022 dengan identitas:

Nama : ....................................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
No. Telephone/HP
: ....................................................................................................
Menerangkan pernyataan dan perjanjian bahwa:
1. Bersedia mendaftarkan putra/putri kami untuk menjadi siswa/siswi SMK PGRI
Sumber Agung tahun pelajaran 2021/2022
2. Jika nama siswa/siswi di atas dinyatakan sah sebagai siswa/siswi SMK PGRI Sumber
Agung maka berhak mendapatkan seragam (batik & kaos olahraga) serta bantuan
subsidi biaya pendidikan.
3. Berdasarkan isi pernyataan nomor 1 dan 2 yang telah disetujui, apabila dikemudian
hari sdr. ...................................... tidak jadi mendaftarkan diri ke sekolah atau tidak
menjadi siswa/siswi SMK PGRI Sumber Agung maka kami sanggup dan bersedia
mengembalikan apa yang sudah diberikan.
4. Apabila isi pernyataan nomor 3 tidak sanggup dilakukan maka kami bersedia untuk
menyerahkan urusan ini kepada pihak yang berwajib.

Demikianlah surat penyataan perjanjian dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
untuk dijadikan sebagai pegangan hukum bagi masing-masing pihak.
 ........................., .......................20....
Calon Siswa/Siswi Baru Orang Tua/Wali Calon Siswa/Siswi

Materai
6000

...................................................... ..........................................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai calon siswa/siswi baru SMK PGRI Sumber
Agung tahun pelajaran 2021/2022:
Nama : ....................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Asal Sekolah : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
No. Telephone/HP
: ....................................................................................................
Mengetahui orang tua/wali dari calon siswa/siswi baru SMK PGRI Sumber Agung tahun
pelajaran 2021/2022 dengan identitas:

Nama : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
No. Telephone/HP
: ....................................................................................................
Menerangkan pernyataan dan perjanjian bahwa:
1. Bersedia mendaftarkan diri untuk menjadi siswa/siswi SMK PGRI Sumber Agung
tahun pelajaran 2021/2022.
2. Jika nama calon siswa/siswi di atas dinyatakan sah sebagai siswa/siswi SMK PGRI
Sumber Agung maka berhak mendapatkan seragam (batik & kaos olahraga) serta
bantuan subsidi biaya pendidikan.
3. Berdasarkan isi pernyataan nomor 1 dan 2 yang telah disetujui, apabila dikemudian
hari nama calon siswa/ siswi di atas tidak jadi mendaftarkan diri ke sekolah atau tidak
menjadi siswa/siswi SMK PGRI Sumber Agung maka kami sanggup dan bersedia
mengembalikan apa yang sudah diberikan.
Demikianlah surat penyataan perjanjian dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani untuk dijadikan sebagai pegangan hukum bagi masing-masing
pihak.

Mengetahui ........................., .......................20....

Orang Tua/Wali Calon Siswa/Siswi Calon Siswa/Siswi Baru

Materai
6000

...................................................... ..........................................................