DATA SURVEY

Kecamatan : Pakusari
Puskesmas : Pakusari
Kelurahan/Desa : Kertosari
RT / RW : 004/012
Nama Ketua RT : Sri wahyuningsih
Nama Perawat CMHN / pj Keswa : Ibu Andra
Jumlah Kader keswa :-
Jumlah penduduk : 90 Orang
Jumlah KK : 29 KK
Jumlah KK sehat jiwa : 25 KK
Jumlah KK risiko gg jiwa : 2 KK
Jumlah KK gangguan Jiwa : 2 KK
Jenis Kelamin : Laki-laki = 43
: Perempuan = 47 Orang
Usia : < 15 tahun = 19 Orang
: >15 tahun = 71 Orang
A.
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Miskan

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Miskan L 65 tahun - Petani Kawin √
2. Ny. Niwari P 67 tahun - Petani Kawin √
3. Sdr. Feriyadi L 28 tahun - Wiraswasta Belum kawin √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Ahmad Iqbal Hasbi

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Ahmad Iqbal L 26 tahun Diploma Pegawai Kawin √
Hasbi BUMN
2. Ny. Della P 25 tahun Diploma Asisten Kawin √
Apoteker
3. An. Riani P 2 tahun - - - √
Aldariya Sabhira
4. An. Afnan P 8 bulan - - - √
Elshanum Salima
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Suwarno

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Suwarno L 42 tahun - Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Badiatun P 45 tahun SD IRT Kawin √
3. Sdr. Ubaidillah L 20 tahun SMK Wiraswasta Belum kawin √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Baihaqi

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Baihaqi L 32 tahun SMK Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Fita P 28 tahun SMK Wiraswasta Kawin √
Cahyaningtias
3. An. Khanza Putri P 4 tahun - - - √
Ramadhani
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Suradi

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Suradi L 66 tahun - Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Misnati P 59 tahun - Tidak Kawin √
bekerja
3. Sdr. Robiyanto L 21 tahun SMP Wiraswasta Belum kawin √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Joni Harmoko

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Joni L 39 tahun SD Wiraswasta Kawin √
Harmoko
2. Ny. Evi Susanti P 26 tahun SMP IRT Kawin √
3. Sdr. Miko Ade L 18 tahun SMA - - √
Eka Wijaya
4. An. Chelsea P 7 tahun SD - - √
Sakinah Putri
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Ridwan

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Ridwan L 29 tahun SMP Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Wenda P 22 tahun SMA IRT Kawin √
3. Ny. Rokaiya P 65 tahun - Petani Cerai mati √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Suyoto

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Suyoto L 45 tahun SMP Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Martin P 40 tahun SMA IRT Kawin √
3. Sdri. Eka Silvia P 23 tahun SMA Pegawai - √
Mardiana toko
4. An. Dwi Sukma P 11 tahun SD - - √
Melati
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Ny. Asma

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Ny. Asma P 62 tahun - Jualan Toko Cerai mati √ Memeriksaka
n dan selalu
mengontrol
kesehatan ke
klinik maupu
rumah sakit,
menderita
penyakit
Asma sudah
bertahun-
tahun
2. Ny. Sunarya P 77 tahun - - Cerai mati √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Riki Widianto

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Riki L 26 tahun SD Wiraswasta Kawin √
Widianto
2. Ny. Aini P 20 tahun SD IRT Kawin √
3. An. Afrin P 7 bulan - - - √
Ramadhani
4. Ny. Amina P 58 tahun - IRT Kawin √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Ny. Sri Wahyuningsih

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Ny. Sri P 48 tahun SMA Wiraswasta Cerai Mati √
Wahyuningsih
2. Sdr. Gusti Dwi L 20 tahun SMA Pegawai - √
A. Toko
3. An. Farhan Tri L 10 tahun SD - - √
A.
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Irawan Kusuma

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Irawan K L 24 tahun SMA Wiraswata Kawin √
2. Ny. Eka P 20 tahun SMA IRT Kawin √
Wardatul H.
3. An. Gebi P 8 bulan - - - √
Anatasya
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Farid

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Farid L 32 tahun SD Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Dwi P 30 tahun SD IRT Kawin √
Munawaroh
3. An. Meli P 11 tahun SD - - √
Oktaviani
4. An. Faqih L 2 tahun - - - √
Tauhid Abdillah
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Andi Wicaksono

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Andi L 31 tahun SD Usaha Kawin √
Wicaksono Bengkel
2. Ny. Eli P 26 tahun SD IRT Kawin √
Megawati
3. An. Raditya Fikri L 8 tahun SD - - √
Permata Putra
4. An. Fero L 4 tahun - - - √
Maulana
Afriansyah
5. Ny. Layyin P 48 tahun - IRT Cerai hidup √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Jakub

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Jakub L 70 tahun SD Petani dan Cerai hidup √ Tidak berobat
Ternak Sapi kemanapun
2. Ny. Suswati P 50 tahun - - Cerai hidup √ Tidak pernah
berobat ke
sarana
kesehatan
hanya saja
pernah di
ruqyah oleh
kyai
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Faisol

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Faisol L 44 tahun SD Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Layyuk P 39 tahun SD IRT Kawin √
3. Sdri. Kiki Risky P 23 tahun SMK Wiraswasta - √
Ananda
4. Sdr. Rafi Ali L 19 tahun SMK Pelajar - √
Mulki
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Sale

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Sale L 62 tahun - - Kawin √ Berobat ke
pelayanan
kesehatan,
menderita
penyakit
Hipertensi
sudah sekitar
2 tahun
pernah
mengalami
stroke
2. Ny. Mariya P 57 tahun - Wiraswasta Kawin √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Ishardianto

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Ishardianto L 40 tahun SMP Pengusaha Kawin √
2. Ny. Denok Yanti P 30 tahun SMP Pengusaha Kawin √
3. An. Farel L 13 tahun SMP - - √
Maulana Alifi
4. An. Frea Ghina P 5 tahun - - - √
Anindita
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Mupa’i

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Mupa’i L 70 tahun - Petani Kawin √
2. Ny. Sari P 64 tahun - Buruh Kawin √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Zaini

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Zaini L 52 tahun - Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Juriya P 50 tahun - - Kawin √
3. Tn. Jehuri L 61 tahun - - Cerai hidup √ Tidak pernah
berobat
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Mali

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Mali L 36 tahun Tamat SD Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Yuni Saro P 28 tahun Tamat SD IRT Kawin √
3. An. Hevi P 10 tahun SD - - √
Maliyatul
Hasanah
4. An. Mohammad L 8 tahun SD - - √
Fadil
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Gimin

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Gimin (Alm) L 55 tahun - - Meninggal
2. Ny. Amsari P 48 tahun - Buruh Cerai Mati √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Dendi Kurniawan

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Dendi L 30 tahun SD Pedagang Kawin √
Kurniawan
2. Ny. Yenita P 25 tahun SD Pedagang Kawin √
3. An. Sava P 8 tahun SD - - √
Marissa Hayu
4. An. Cika Kinata P 6 tahun TK - - √
Cahyani
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Saderon

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Saderon L 69 tahun - Petani Cerai Mati √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Sodiq

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Sodiq L 47 tahun SD Tukang Kawin √
bangunan
2. Ny. Khoiriah P 45 tahun SD Buruh Kawin √
Gudang
tembakau
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Ahmad Busir

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Ahmad Busir L 44 tahun - Buruh Kawin √
2. Ny. Tima P 43 tahun - Buruh Kawin √
3. Sdr. Nanang L 19 tahun SMA - - √
Kosim
4. Sdr. Ahmad L 16 tahun SMP - - √
Sugianto
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Buhari

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Buhari L 48 tahun SD Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Toyani P 45 tahun SD Buruh Kawin √
3. Sdr. Rio Febrian L 21 tahun Tamat SMA Wiraswasta - √
4. Sdri. Hildatul P 18 tahun SMA - - √
Khasanah
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Tohari

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Tohari L 49 tahun - Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Insiati P 44 tahun SD IRT Kawin √
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. Eko Prasetyo

Kondisi Kesehatan
Risiko
Status
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah/Psiko Gangguan
Perkawinan Sehat Pengobatan
sosial/Penyakit Jiwa
Kronis
1. Tn. Eko Prasetyo L 30 tahun SMA Wiraswasta Kawin √
2. Ny. Fitri P 28 tahun SMA IRT Kawin √
Rahmawati Dewi
3. An. Putra Arsya L 5 tahun - - - √
Hidayatullah