UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 13 Februari 2021 / 16.00 WIB Ruang : Edelweis

Tgl. Pengkajian : 15 Februari 2021 No. Register : 290xxx
Diagnosa Medis : Empiema Paru + Trombus Vena Porta

A. Identitas Klien
Nama : Ny. E Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 36 tahun Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Curah Malang, Rambipuji.
Suku / Bangsa : Indonesia
Bahasa : Jawa Penanggung jawab :
Pendidikan : SMP Nama :…………………..
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat :…………………..
Status : Kawin Sumber
Alamat : Curah Malang, Rambipuji Biaya :…………………..

B. Keluhan Utama
Sesak
Apakah Pasien Nyeri √ Ya □ Tidak
Karakteristik Nyeri (PQRST)
Nyeri yang dirasakan klien saat istirahat dansaat mengangkat tangan kanan punggung terasa
lebih nyeri, rasanya sakit seperti ditusuk-tusuk, nyeri dari dada kanan menjalar ke punggung,
skala nyeri 4, nyeri yang muncul secara terus menerus
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan bahwa sekitar 1,5 bulan yang lalu pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan perut bengkak dikarenakan ada penyumbatan pembuluh darah di hati, setelah dilakukan
perawatan klien sembuh dan pada tanggal 13 februari 2021 klien mengeluh sesak sejak kemarin
dan nyeri dari dada menjalar ke punggung setelah itu dibawa ke RSD Balung, lalu dirujuk ke
RSD Dr. Soebandi. dari hasil foto thorax didapatkan bahwa terdapat cairan di paru-paru kanan.
Upaya yang telah dilakukan :
Klien sudah dilakukan foto thorax di RSD Balung dan dilakukan pemeriksaan lab lengkap dan
telah diberikan terapi di ruang Adenium akan tetatapi pada tanggal 15 februari 2021 jam 13.30
dipindah ruang ke Edelweis
Terapi yang telah diberikan : Terlampir

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Alergi -
Riwayat Sakit Klien pernah dirawat di RSD Dr. Soebandi sekitar 1,5 bulan yang lalu dengan
keluhan perut bengkak
Riwayat Pemakaian Obat -
Lain-lain -

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Suami klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
seperti klien
 Genogram :

36 th

Keterangan:

: Laki-laki / perempuan hidup

: Laki-laki meninggal / perempuan meninggal
: Garis keturunan langsung
: Garis Tinggal satu rumah

47 th : Klien

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Tidak ada perilaku dan lingkungan sekitar klien yang mempengaruhi kesehatan klien
G. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Suami
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola Komunikasi : Komunikasi kien menggunakan bahasa jawa
 Pembuatan keputusan : Suami
 Kegiatan kemasyarakatan : Selama dirawat klien tidak bisa mengikuti kegiatan
kemasyarakatan
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Suami klien harus menjaga klien selama di rawat
di RS dan tidak bisa bekerja tetapi suami tidak merasa keberatan karena harus menjaga istrinya
yang sakit
4. Masalah yang mempengaruhi pasien? : tidak ada
5. Mekanisme koping terhadap stress?
(√) Pemecahan masalah (√) Minum Obat
() Makan () Cari pertolongan
(√) Tidur () lain-lain :........................
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien hanya ingin segera pulang kerumah
 Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin segera sembuh dan tidak jatuh sakit lagi
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya
7. Sistem nilai Kepercayaan?
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : tidak ada

H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolism
 Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 bulan 2. Asupan makan menurun/tidak nafsu
terakhir makan
√ Tidak ada (Skor 0) □ Tidak (Skor 0) √ Ya (Skor 1)
□ Tidak yakin/tahu (Skor 1)
/baju longgar Hasil
□ Ada, berapa Penurunannya √ < 2 = tidak beresiko mal nutrisi
□ 1-5 Kg (Skor 1) □ 11-15 Kg (Skor 3) □ ≥ 2 = beresiko mal nutrisi
□ 6-10 Kg (Skor 2) □ >15 Kg (Skor 4)

Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini

 Frekuensi makan : 3 x/hari 3 x/hari 3 x/hari
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi habis 2 sendok makan saja
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Kurang suka makanan
yang dari RS
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat sebelum makanan
- -
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
3. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : 3-4 x/hari
Jumlah : 500 – 750 cc
Karakteristik : Warna kuning jernah dan bau khas urine
Alat Bantu :-
BAB
Frekuensi : belum BAB selama 3 hari selama di RS
Jumlah :-
Karakteristik :-

4. Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : Dibantu total
Berpakain : Dibantu total
Toileting : Dibantu total
Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu total
Berpindah : Dibantu total
Ambulasi : Aktivitas di tempat tidur
Respon tubuh terhadap aktifitas
Jika klien bergerak merasa nyeri sehingga aktivitas klien selalu dibantu oleh suaminya
5. Pola istirahat – tidur
Durasi 7-8 jam
Gangguan Nyeri
Lain-lain klien mengatakan jika klien tidur nyerinya berkurang
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien dapat berbicara, dapat melihat dengan jelas, mengikuti dengan baik instruksi perawat,
mengidentifikasi tes raba dan mencium bau dengan baik
7. Pola konsep diri
Citra Tubuh: Klien mengatakan tidak ada bagian yang paling disukai dan bagian tubuh yang
tidak disukai mengatakan biasa-biasa
Identitas Diri: Status klien adalah ibu rumah tangga
Harga diri: Klien merasa harga diri rendah, karena tidak dapat melakukan atau memenuhi
kebutuhan sendiri tanpa bantuan orang lain atau keluarga
 Ideal Diri: Klien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan organ tubuhnya dapat berfungsi lagi
dengan baik dapat mengurus keluarga
Peran Diri: Klien merasa sedih dengan sakitnya karena tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
8. Pola fungsi seksual – seksualitas
tidak terkaji
I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum Keadaan /
penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis G C S : E4V5M6
BB sebelum sakit : 56 kg TB : 159 cm
BB saat ini : 54 kg
Status gizi : baik
Tanda– tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg Suhu : 36,4 C
N : 104 x/mnt RR : 28 x/mnt
SPO2 : 83

Intake Cairan : 940 cc Balance Cairan : - 370 cc

Output Cairan : 1.310 cc

2. Kepala & Leher

Rambut : rambut terlihat berantakan seperti tidak disisir, tidak ada ketombe
Mata : Simetris, membuka spontan, reflek pupil isokor, Sklera tampak berwarna kuning
Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (+) dan tidak ada benjolan dan tampak terpasang
oksigen nasal canul 2 lpm
Telinga : Simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Mulut : Tidak terdapat sariawan, bibir pecah-pecah, bibir kering
Leher : Tidak tampak pembersaran vena jugularis
Wajah : Klien tampak sulit bernafas dan tampak meringis saat akan bergerak atau mengubah
posisinya

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru
I : simetris kanan dan kiri
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Redup paru dextra dan sonor paru sinistra
A : Stridor paru Dextra
Pemeriksaan Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak (ICS 4-5
midklavikula sinistra)
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : Kesan perkusi batas jantung : kesan tidak
melebar
A : terdengar bunyi s1 s2 tunggal

4. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, simetris kanan kiri
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Tulang belakang
Tidak terdapat kelainan tulang belakang
6. Ekstrimitas
- Ektremitas atas : tidak ada kesemutan, tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan, bisa mengangkat tangan dengan kuat,
fleksi ektensi mampu, rentang gerak aktif, tepasang infus
sebelah tangan kiri
- Ektremitas bawah : tidak ada kesemutan, tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan, bisa mengangkat kaki, mampu fleksi
 ektensi, dan , rentang gerak aktif
- Kekuatan Otot
(D) 5555 5555 (S)
555 555

7. Integumen
Warna kulit putih, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, crt < 2 detik, tidak terdapat
decubitus
8. Genetalia dan anus
Tidak terkaji
9. Pemeriksaan neurologis
Glasgow Coma Scale
a. Respon membuka mata (spontan= 4)
b. Respon verbal/bicara (baik, dapat menjaab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa dirinya,
dimana dan kapan= 5)
c. Respon motorik (menuruti perintah= 6)
J. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
13 FOTO - Jantung : terdesak ke kiri
Februari THORAX - Paru : Tampak perselubungan di Hemitoraks
2021 kanan, menutup lapang paru kanan, sinus
kostofrenikus dan diafragma kanan, serta
batas kanan jantung
- Sinus kostofrenikus dan diafragma kiri baik
- Tulang baik
13 FAAL HATI
Februari 1. Albumin 3.0 3.4 - 4.8 gr/dL
2021 PATOLOGI-
IMUNOLOGI
1. Hbs-Ag Negatip Negatip
Kualitati
2. HCV Negatip Negatip
Kualitatip
HEMATOLOG
I
1. PPT 17,2 Beda dengan kontrol < 2
penderita detik
2. PPT kontrol 9,6
3. APPT 27,8 Beda dengan kontrol < 7
penderita detik
4. APPT 23,7
kontrol
13 ELEKTROLIT
Februari 1. Natrium 140.4 135-155
2021 2. Kalium 3.25 3.5-5.0
3. Chlorida 103.8 90-110
KIMIA
KLINIK
1. Kreatinin 0,42 0,5 -1,0
2. Urea 34,2 20-40
3. Gula Darah 71 <200
sewaktu
4. Billirubin 16,47 0-0,2
Direk
 5. Billirubin 28,19 0,1-1,0
Total
6. SGOT 71 <31
7. SGPT 51,6 <36

K. Terapi
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
Infus PZ IV 500 cc / 7
tpm
Cefotaxime IV 3 x 2 gr
Metronidazole IV 3 x 500
Furosemide IV 40 mg –
40 mg - 0
Omeprazol IV 2 x 40 mg

Jember , 16 Februari 2021

Mahasiswa,

Anis Dwi Aisah

2001031011
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Penumpukan cairan Pola Nafas Tidak
- Klien mengatakan sesak sejak hari pada rongga pleura Efektif
sabtu yang lalu

DO : Penurunan ekspansi
- Klien tampak kesulitan bernafas paru
- Pernapasan Cuping hidung (+)
- Pemeriksaan Paru
I : simetris kanan dan kiri Sesak napas
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Redup paru dextra dan sonor paru
sinistra Penurunan Suplai O2
A : Stridor paru Dextra
- Tanda– tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg Pola nafas tidak efektif
: 36,4 C
N : 104 x/mnt
RR : 28 x/mnt
SPO2 : 83
- Tampak terpasang oksigen nasal canul 2
lpm
- Foto Thorax
 Jantung : terdesak ke kiri
 Paru : Tampak perselubungan di
Hemitoraks kanan, menutup lapang
paru kanan, sinus kostofrenikus dan
diafragma kanan, serta batas kanan
jantung
 Sinus kostofrenikus dan diafragma
kiri baik
 Tulang baik

2. DS : Penumpukan cairan Nyeri Akut

- Klien mengatakan Nyeri di daerah pada rongga pleura
dada bagian menjalar ke punggung

DO : Peradangan pada
- Wajah klien tampak meringis saat rongga pleura
bergerak atau mengubah posisinya
- Nyeri yang dirasakan klien saat
istirahat dan saat mengangkat tangan Agen pencedera
kanan punggung terasa lebih nyeri fisiologis
- rasanya sakit seperti ditusuk-tusuk
- nyeri dari dada kanan menjalar ke Nyeri Akut
punggung
- skala nyeri 4
- nyeri yang muncul secara terus
menerus
- TD : 140/80 mmHg
3. DS : Penumpukan cairan Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan saat beraktivitas pada rongga pleura
harus dibantu oleh suami karena
nyeri
Penurunan ekspansi
DO : paru

Prodi Ners
Unmuh Jember
 - Klien tampak gelisah
- ADL dibantu total
Makan/minum : Dibantu total
Berpakain : Dibantu total Sesak napas
Toileting : Dibantu total
Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu
total Penurunan Suplai O2
Berpindah : Dibantu total
Ambulasi : Aktivitas di tempat tidur Kelemahan / Kelelahan
Respon tubuh terhadap aktifitas
Jika klien bergerak merasa nyeri
sehingga aktivitas klien selalu Intoleransi Aktivitas
dibantu oleh suaminya

Prodi Ners
Unmuh Jember
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan suplai O2 dibuktikan dengan
RR 28x/menit
2 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan skala nyeri
4
3 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan ADL klien
dibantu total

Prodi Ners
Unmuh Jember
 RENCANA KEPERAWATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
15 Februari Pola Napas Tidak Efektif Tujuan : Pola napas tidak Observasi 1. Kecepatan biasanya mencapai Anis
2021 / berhubungan dengan efektif teratasi dalam 1. Observasi pola napas (frekuensi, kedalam pernapasan bervariasi
16.00 penurunan suplai O2 waktu 3x24 jam, dengan kedalaman, usaha napas) bergantung pada derajat gagal napas
dibuktikan dengan RR kriteria hasil: 2. Observasi suara napas tambahan 2. Stridor menyertai penumpukan
28x/menit 1. Dispnea (4) cairan di paru-paru
2. Pernapasan cuping Nursing Treatment 3. Duduk tinggi memungkinkan
hidung (4) 3. Posisikan semi Fowler atau Fowler ekspansi paru dan mempermudah
3. Frekuensi napas 4. Berikan minum hangat pernapasan
(4) 5. Berikan terapi oksigen 4. Air hangat dapat melancarkan jalan
4. Kedalaman napas napas
(4) Edukasi 5. Memaksimalkan bernapas dan
6. Ajarkan mengenai pembatasan konsumsi menurunkan keja napas
cairan klien 6. Mengurangi faktor risiko

Kolaborasi
7. Kolaborasikan pemberian obat-obat an
15 Februari Nyeri Akut berhubungan Tujuan : Nyeri Akut Observasi 1. Mengetahui tingkat nyeri klien Anis
2021 / dengan agen pencedera teratasi dalam waktu 3x24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. Respon non verbal menunjukkan
16.00 fisiologis dibuktikan dengan jam, dengan kriteria hasil: komperehensif termasuk lokasi, bahwa nyeri sedang terjadi
skala nyeri 4 1. Skala nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan 3. Agar klien merasa nyaman
berkurang (4) faktor presipitasi 4. Mengurangi nyeri yang terjadi pada
2. Mampu mengurangi klien
dan mengontrol nyeri Nursing Treatment 5. Agar nyeri berkurang
(4) 2. Kontrol lingkungan yang dapat
3. Menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
manajemen nyeri (4) pencahayaan dan kebisingan
3. Ajarkan teknik non farmakologi (teknik
napas dalam)

Edukasi
4. Edukasi klien dan keluarga mengenai
 faktor penyebab dan cara mengatasi nyeri

Kolaborasi
5. Kolaborasikan pemberian obat-obat an

15 Februari Intoleransi Aktivitas Tujuan : Intoleransi Observasi 1. Jika terdapat gangguan fungsi di Anis
2021 / berhubungan dengan Aktivitas teratasi dalam 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang salah satu bagian tubuh dapat
16.00 kelemahan dibuktikan dengan waktu 3x24 jam, dengan mengakibatkan kelelahan mengakibtkan aktivitas terganggu
ADL klien dibantu total kriteria hasil: 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 2. Pola tidur dapat mempengaruhi
1. Frekuensi nadi selama melakukan aktivitas aktivitas
normal (5) 3. Mengetahui lokasi
2. Saturasi oksigen Nursing Treatment ketidaknyamanan
normal (4) 3. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau 4. latihan gerak dapat meminimalkan
3. Kemudahan dalam aktif kelelahan pada otot
melakukan aktivitas 4. Berikan aktivitas distraksi yang 5. Distraksi dapat meningkatkan
sehari-hari (4) menenangkan kenyamanan pasien
4. Dispnea berkurang 5. Anjurkan tirah baring 6. Melakukan aktivitas secara bertahap
(4) dapat mengurangi intoleransi
Edukasi aktivitas
6. Edukasi klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap

Kolaborasi
7. Kolaborasikan pemberian obat-obatan
 IMPLEMENTASI

TGL JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

15 Februari 13.00 1, 2, 3 1. Melakukan Anamnese kepada klien
2021 2, 3 2, 1 2. Mengkaji Skala Nyeri dengan PQRST
3 1, 2 3. Mengidentifikasi lokasi yang menyebabkan
ketidaknyamanan

13.30 1, 2 1, 2 4. Mengukur TD, RR, Nadi, Suhu dan SPO2

1 1 5. Melakukan Auskultasi pada lapang paru kiri dan
kanan

14.00 1 3 6. Memposisikan klien dengan semi fowler

1 5 7. Memasang nasal canul dengan 3 lpm
1 4 8. Menganjurkan keluarga klien untuk memberikan
klien minum air hangat sedikit
1 6 9. Mengedukasi keluarga untuk membatasi konsumsi
cairan klien

15.00 2 2 10. Membatasi pengunjung di dalam ruangan

2, 3 3, 4 11. Mengajarkan Teknik napas dalam
2 3 12. Menganjurkan jika nyeri timbul untuk di kompres
hangat
3 3 13. Melakukan ROM Aktif

16.00 1, 2, 3 7, 5, 7 14. Injeksi Furosemid, Omeprazol dan mengganti

cairan infus dengan metronidazol 30 tpm
3 5 15. Mengedukasi klien untuk meningkatkan istirahat
3 6 16. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
17 Februari 14.15 2 2 1. Membatasi pengunjung di dalam ruangan
2021 2. Mengevaluasi apakah tindakan yang telah
diajarkan dan dianjurkan mahasiswa sudah
dilakukan secara rutin atau belum
1, 2, 3 7, 5, 7 3. Mengobservasi Cairan IPC (Inwelling Pleural
Cathether)

14.30 1, 2 1, 2 4. Mengukur TD, RR, Nadi, Suhu dan SPO2

2 2 5. Menganjurkan keluarga untuk menyeka klien dan
mengganti bajunya serta membersihkan barang-
barang yang berserakan di sekitar tempat tidur
klien

15.30 1, 2, 3 7, 5, 7 6. Injeksi Furosemid, Omeprazol dan mengganti

cairan infus dengan metronidazol 30 tpm
7, 5, 7 7. Mengambil sampel darah Vena untuk pemeriksaan
Lab
16.15 3 5 8. Mengedukasi klien untuk meningkatkan istirahat
3 6 9. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
3 3 10. Melakukan ROM Aktif

Prodi Ners
Unmuh Jember
 EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
15 Februari Pola Nafas Tidak Efektif S: Anis
2021 / berhubungan dengan - Klien mengatakan sesak mulai berkurang
17.00 penurunan suplai O2
dibuktikan dengan RR O:
28x/menit - Klien tampak kesulitan bernafas
- Pernapasan Cuping hidung (+)
- Pemeriksaan Paru
I : simetris kanan dan kiri
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Redup paru dextra dan sonor paru
sinistra
A : Stridor paru Dextra
- Tanda– tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg
: 36,4 C
N : 104 x/mnt
RR : 25 x/mnt
- Tampak terpasang oksigen nasal canul 3 lpm

A : Masalah pola napas tidak efektif tidak

teratasi

15 Februari Nyeri Akut berhubungan
2021 / dengan agen pencedera
17.00 fisiologis dibuktikan
dengan skala nyeri 4
P : Lanjutkan Intervensi
S: Anis
- Klien mengatakan nyeri di daerah dada
menjalar ke punggung
- seperti ditusuk-tusuk

O:
- Klien tampak meringis saat bergerak
- Skala nyeri 4
- TD : 135/80 mmHg
- N : 101 x/menit

A : Masalah Nyeri Akut tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensi
15 Februari Intoleransi Aktivitas S: Anis
2021 / berhubungan dengan - Klien mengatakan saat beraktivitas masih
17.00 kelemahan dibuktikan dibantu oleh suami karena masih nyeri
dengan ADL klien dibantu
total O:
- Klien tampak gelisah
- ADL dibantu total
Makan/minum : Dibantu total
Berpakain : Dibantu total
Toileting : Dibantu total
Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu total
Berpindah : Dibantu total
Ambulasi : Aktivitas di tempat tidur
Respon tubuh terhadap aktifitas
Jika klien bergerak merasa nyeri sehingga
aktivitas klien selalu dibantu oleh suaminya

A: Masalah tidak teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

Prodi Ners
Unmuh Jember
 15 Februari Pola Nafas Tidak Efektif S: Anis
2021 / berhubungan dengan - Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
17.00 penurunan suplai O2
dibuktikan dengan RR O:
28x/menit - Tidak terdapat Pernapasan Cuping hidung
- Pemeriksaan Paru
I : simetris kanan dan kiri
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Redup paru dextra dan sonor paru
sinistra
A : Stridor paru Dextra
- Tanda– tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
: 36,4 C
N : 105 x/mnt
RR : 22 x/mnt
SPO2 : 91
- Klien sudah tidak memakai oksigen
- Terpasang IPC paru dextra (Jumlah 24 jam
1000 cc)

A : Masalah pola napas tidak efektif teratasi

sebagian

15 Februari Nyeri Akut berhubungan
2021 / dengan agen pencedera
17.00 fisiologis dibuktikan
dengan skala nyeri 4
P : lanjutkan Intervensi
S: Anis
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
- Klien tampak meringis saat bergerak
- Skala nyeri 2
- TD : 130/80 mmHg
- N : 105 x/menit

A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
15 Februari Intoleransi Aktivitas S: Anis
2021 / berhubungan dengan - Klien mengatakan saat beraktivitas masih
17.00 kelemahan dibuktikan dibantu oleh suami karena merasa nyeri
dengan ADL klien dibantu saat bergerak
total
O:
- Klien tampak gelisah
- ADL dibantu total
Makan/minum : Dibantu total
Berpakain : Dibantu total
Toileting : Dibantu total
Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu total
Berpindah : Dibantu total
Ambulasi : Aktivitas di tempat tidur
Respon tubuh terhadap aktifitas
Jika klien bergerak merasa nyeri sehingga
aktivitas klien selalu dibantu oleh suaminya

A: Masalah tidak teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

Prodi Ners
Unmuh Jember
 DISCHARGE PLANNING

S - Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi

- Klien mengatakan masih nyeri di daerah dada menjalar ke punggung skala nyeri 2
- Keluarga mengatakan saat akan mengubah posisi klien harus dibantu karena tidak
mampu bergerak atau lemas

O - Tidak terdapat Pernapasan Cuping hidung

- Pemeriksaan Paru
I : simetris kanan dan kiri
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Redup paru dextra dan sonor paru sinistra
A : Stridor paru Dextra
- Tanda– tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,4 C
N : 105 x/mnt
RR : 22 x/mnt
SPO2 : 91
- Klien sudah tidak memakai oksigen
- Terpasang IPC paru dextra (Jumlah 24 jam 1000 cc)
- Klien tampak meringis saat bergerak
- Klien tampak gelisah
- ADL dibantu total
A -
P -
I - Membatasi pengunjung di dalam ruangan
- Mengevaluasi apakah tindakan yang telah diajarkan dan dianjurkan mahasiswa
sudah dilakukan secara rutin atau belum
- Mengobservasi Cairan IPC (Inwelling Pleural Cathether)
- Mengukur TD, RR, Nadi, Suhu dan SPO2
- Menganjurkan keluarga untuk menyeka klien dan mengganti bajunya
- Injeksi Furosemid, Omeprazol dan mengganti cairan infus dengan metronidazol 30
tpm
- Mengambil sampel darah Vena untuk pemeriksaan Lab
- Mengedukasi klien untuk meningkatkan istirahat
- Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap
- Melakukan ROM Aktif
E Subjektif
- Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
- Klien mengatakan masih nyeri di daerah dada menjalar ke punggung skala nyeri 2
- Keluarga mengatakan saat akan mengubah posisi klien harus dibantu karena tidak
mampu bergerak atau lemas

Objektif
- Tanda– tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,4 C
N : 105 x/mnt
RR : 22 x/mnt
SPO2 : 91
- Klien sudah tidak memakai oksigen
- Terpasang IPC paru dextra (Jumlah 24 jam 1000 cc)
- Klien tampak meringis saat bergerak
- Klien tampak gelisah
- ADL dibantu total

Analisis
- Masalah teratasi Sebagian

Prodi Ners
Unmuh Jember
 Planning
- Lanjutkan Intervensi

Nama pasien : Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan
Tgl/Jam MRS : 13 Februari 2021 / 16.00 WIB
Dx Medis : Empiema paru dan Trombus Vena Porta
Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
Di : Ruangan
Mulai Tgl/Jam: 19 Februari 2020
Terapi :
- Medis : Post Operasi IPC Hari ke 2, Observasi jumlah cairan di IPC setiap 2 jam, Cek darah
lengkap dan Billirubin Direct serta Billirubin Total
- Keperawatan : Mengedukasi klien untuk meningkatkan istirahat, Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas secara bertahap, menganjurkan di kompres hangat jika nyeri timbul, Batasi
konsumsi cairan klien dan melakukan personal hygiene

Anjuran : Anjurkan untuk makan agar tidak mual dan anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Keterangan :-

Jember, 18 Februari 2021

Mahasiswa,

Prodi Ners
Unmuh Jember