SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK PRA NERS DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DAN KEPERAWATAN MANAJEMEN
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR TAHUN 2021/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No Tlp/HP :

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama Mahasiswa :
NIM Mahasiswa :
Program Studi :

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Praktik
Profesi Departemen Keperawatan Medikal Bedah dan Keperawatan Manajemen, program studi
S1 Keperawatan Angkatan 2018 STIKES Nani Hasanuddin Makassar dan bersedia
ditempatkan di lokasi sesuai yang ditentukan oleh institusi.
Segala Bentuk konsekuensi dari keputusan saya adalah keputusan yang telah saya
pertimbangkan, dan saya tidak akan menuntut kepada Kampus Stikes Nani Hasnuddin, RS dan
PKM Penempatan Praktik Klinik ketika anak saya terdampak oleh wabah pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,
Ttd

Materai 10.000

Nama Lengkap Orang Tua

*Lampirkan Foto Orang TUA/WALI yang sedang menandatangani lembar surat pernyataan