FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS RIMBO BUJANG IX

o ASKES Jenis Spesimen :
Dokter pengirim:
o BPJS Asal :
Nomor Register : o KIS Tgl Pemeriksaan :
Nama Pasien : o UMUM Jam Pengambilan sp :
Umur : Jam Pemeriksaan sp :
Jenis Kelamin : Jam selesai Pemeriksaan :
Alamat :

N JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN N JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
O O
HAEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1. Hemoglobin (HB) Wanita : 12-16 gr% 1. Cholestrol

LK : 14-18 gr% 2. Glukosa (Gula Darah)
Anak : 10-16 gr% 3. Asam Urat
2. Hitung Eritrosit
Hitung Lekosit MIKROBIOLOGI &
3.
Hitung Trombosit PARASITOLOGI
4.

URINALISA Malari
1. TB Paru
2.
IMUNOLOGI
Makroskopis
1.
- Warna
- Kejernihan Tes Kehamilan
- Bau 1. Golongan Darah
- Volume 2
PH
2. Berat Jenis
3. Protein
4. Glukosa
5. Billirubin
6. Urobilinogen
7. Sedimen
8.

................., ..........................

Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa

( Dr. H. Sanusi, M.Kes ) (Rosyidatul Masruroh, Amd. AK)

NIP. 19690315 200212 1 004