KA BUPATEN TTEBO

EBO

INFORMED CONCENT TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : ………………… / Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : …………………………………………………

Terhadap diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu saya dengan :
Nama : …………………………………………….………………
Umur / Jenis Kelamin : ……………………… / Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan dalam upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Rimbo ulu, ……………………20

Petugas Pasien/ Keluarga

( Siti Rosyidatul Masruroh, AMd.AK) ( )

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX

Dr. H. Sanusi, M.Kes

Nip. 19690315 200212 1 004