PERSALINAN/ INTRA NATAL

CARE

Nuryani
YATSI 02 -11 -2021
PERSALINAN
 DEFINISI PERSALINAN ADALAH

Serangkaian proses dimana jalan lahir disiapkan untuk memungkinkan bayi bisa keluar dari
rongga rahim kedunia luar, dalam proses ini biasanya bisa terlaksana dengan persalinan
pervaginam baik secara spontan , instrumental, dan section Caesarean
( Capogna, 2015 )

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan plasenta ) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ). Proses ini dimulai
dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan
perubahan serviks secara progresif & diakhiri dengan
kelahiran plasenta (Sulistyawati, 2013).
 EMPAT JENIS BENTUK – BENTUK PERSALINAN TERKINI

Persalinan spontan : Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan

ibu sendiri.

Persalinan yang dibantu alat : Proses melahirkan normal tidak dapat dilakukan karena kondisi
tertentu, akan menggunakan alat bantu seperti vakum atau forsep.

Persalinan Caesar : Melahirkan lewat operasi caesar umumnya dilakukan ketika persalinan
normal dikatakan tidak mungkin dilakukan. Operasi caesar dapat dilakukan apabila ada masalah
darurat yang dapat mengancam nyawa Ibu dan bayi.

Persalinan di air (water birth) : Persalinan di dalam air merupakan metode melahirkan normal
yang mengharuskan Ibu berendam di dalam bak atau kolam berisi air hangat.
PERSALINAN BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN
BERAT JANIN DILAHIRKAN

a. Abortus :
Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan.
b. Persalinan prematuritas :
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu.
c. Persalinan aterm :
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.
d. Persalinan serotinus :
Persalinan melampaui umur hamil 42 minggu.
e. Persalinan presipitatus :
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
 Karakteristik Persalinan Normal
(Farrer, 2001)

1. Terjadi pada kehamilan aterm, bukan prematur ataupun postmatur.

2. Mempunyai onset yang spontan, bukan karena induksi.
3. Selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat onset
bukan presipitatus ataupun partus lama.
4. Janin tunggal dengan presentasi puncak kepala dan oksiput
pada bagian anterior pelvis
5. Terlaksana tanpa bantuan artifisial.
6. Tidak terdapat komplikasi
7. Mencakup kelahiran plasenta yang normal.
 BEBERAPA TEORI TERJADINYA PROSES PERSALINAN
a.
Teori Peregangan :
1). Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
2). Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
3). Contohnya, pada hamil ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu,
sehingga menimbulkan proses persalinan.

b. Teori Penurunan Progesterone

1). Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu, dimana terjadi penimbunan
jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu.
2). Produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap
oksitosin.
3). Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu
 LANJUTAN

c. Teori oksitosin internal

1). Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis past posterior.
2). Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot
rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
3). Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat
meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai.

d. Teori prostaglandin
1). Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur hamil 15 minggu, yang dikeluarkan oleh
desidua.
2). Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil
konsepsi dikeluarkan.
3). Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.
 LANJUTAN

e. Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis

1). Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas
janin, induksi (mulainya) persalinan.
2). Dari percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara
hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan
(Manuaba, 2002).
Positif Feedback
 FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

Faktor Ibu
Kemampuan ibu dalam persalinan baik fisik maupun mental (tenaga, kontraksi
uterus, semangat, sakit, tidak sadar ), dan lain-lain. Keadaan jalan lahir, bila
terdapat kelainan atau abnormalitas pada jalan lahir ( panggul sempit, tumor
dan lain-lain ) dapat menimbulkan kesulitan berupa kemacetan persalinan

Faktor keadaan Plasenta

Bila terjadi solusio plasenta ( pelepasan sebagian plasenta dari dinding rahim
sebelum bayi lahir ) dapat mengakibatkan gawat janin. Letak plasenta yang
memungkinkan plasenta robek ketika selaput ketuban pecah dapat
mengakibatkan perdarahan dan gawat janin.
Keadaan Tali pusat
Bila tali pusat tertanam diluar plasenta dapat menyebabkan terjadinya perdarahan ketika selaput
janin robek dan mengenai pembuluh darah yang menghubungkan tali pusat dengan plasenta, janin
bisa meninggal akibat perdarahan. Bila terdapat lilitan tali pusat yang sangat kuat atau tali pusat
menumbung dan tertarik atau terjepit katika proses kelahiran dapat menimbulkan gawat janin.

Faktor Bayi
Besarnya bayi, posisi bayi ketika lahir yang normal adalah letak kepala (merupakan frekuensi
terbanyak) yaitu presentasi kepala dengan ubun-ubun kecil sebagai bagian terdepan. Letak/posisi
bayi yang tidak normal, misalnya: melintang presentasi muka, presentasi tangan/kaki dan lain-lain
dapat menimbulkan dystocia. Trauma tindakan berupa penarikan-penarikan terhadap janin, dapat
menimbulkan fraktur pada bagian tubuh tertentu, merusak jaringan termasuk jaringan saraf dan
otak, bahkan kalau gagal dapat menimbulkan kematian janin.

Faktor Penolong Persalinan

Walaupun pada mulanya keadaan ibu dan janin baik, dapat saja tiba-tiba berubah menjadi tidak
baik akibat kesalahan penolong. Kesalah tersebut dapat berupa tidak tepatnya memimpin
persalinan, melakukan tindakan tindakan yang dapat membahayakan misalnya memberi
suntikan uterotonika
 FAKTOR – FAKTOR PENTING DALAM PERSALINAN

5 faktor yang saling berintegrasi dan mempengaruhi proses persalinan dan

kelahiran (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004; Pillitteri, 2003).
* Passenger (janin & plasenta)
* Passageaway ( Jalan Lahir )
* Power ( Kekuatan )
* Posisi Ibu
* Psychology Respons
 PASSANGER ( JANIN DAN PLASENTA ) :

Merupakan cara menumpang atau janin

bergerak di sepanjang jalan lahir, berupa
interaksi beberapa factor :
a. ukuran kepala janin
b. letak janin
c. posisi janin
d. presentasi janin
e. sikap janin
 PASSANGER

Ukuran kepala janin:

* Ukuran dan sifatnya relatif kaku.
* Tengkorak janin t’diri dr 2 tlg parietal, 2 tlg temporal, 1 tlg frontal dan 1 tlg oksipital.
* Tulang2 tsb disatukan oleh sutura/rongga : sagitalis, lambdoidalis, koronalis dan frontalis.
Rongga yg berisi membran ini disebut fontanel, terletak di tempat pertemuan sutura2 tsb.
* Sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel & menyesuaikan diri thd otak bayi, yg dalam
proses tumbuh kembangnya belum menyatu dg sempurna.
* Selama persalinan, tulang 2 tengkorak janin dpt saling bertindih disebut molase yg merupakan
proses adaptasi kepala janin thd diameter panggul ibu.
* Ukuran bahu relatif mudah berubah selama persalinan, shg posisi bahu dpt lebih rendah dari yg
satunya, shg diameter bahu yg lebih kecil dpt mll jalan lahir.
Lingkar paha janin biasanya sempit, shg tdk menimbulkan masalah.
 PRESENTASI JANIN

• Presentasi ad/ bagian yg pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus
mell jalan lahir saat persalinan mencapai aterm.
• Tiga presentasi yg utama: kepala (kepala lebih dahulu), sungsang (bokong lebih
dahulu), dan bahu.
• Bagian presentasi ad/ bagian tubuh janin yg pertama kali teraba oleh jari
pemeriksa saat melakukan periksa dalam.
• Faktor2 yh mempengaruhi bagian presentasi: letak janin, sikap janin, dan
ekstensi atau fleksi kepala janin.
 LETAK JANIN

• Letak ad/ hub antara sumbu panjang (punggung) janin thd sumbu panjang
(punggung) ibu
• Ada 2 macam:
(1) memanjang atau vertikal, sumbu panjang bayi paralel dg sumbu panjang
ibu.
(2) melintang atau horisontal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut
pada sumbu panjang ibu.
• Letak memanjang dpt berupa presentasi kepala atau presentasi sakrum
(sungsang).
 SIKAP JANIN

* Sikap janin ad/ hub bagian janin yg satu dg bagian yg

lain.
* Postur khas janin saat berada dalam rahim.
* Pada kondisi normal punggung janin sangan fleksi,
kepala fleksi kearah dada, dan paha fleksi ke arah sendi
lutut, disebut sikap fleksi umum.
Normal sikap janin : punggung
fleksi, kepala fleksi ke arah dada,
paha fleksi ke arah sendi lutut,
tangan disilang di depan thoraks
dan tali pusat terletak antara
lengan dan tungkai
 POSISI JANIN

• Presentasi kepala : oksiput (puncak kepala); presentasi bokong: sakrum, letak lintang : skapula
bahu.
• Posisi Ad/ hub antara bagian presentasi (oksiput, sakrum, mentum (dagu), sinsiput (puncak
kepala yang defleksi/ menengadah thd 4 kuadran panggul ibu.
• Engagement menunjukkan diameter transverse terbesar bagian presentasi telah memasuki
pintu atas panggul (PAP).
• Pada presentasi kepala yg fleksi dg benar, diameter biparietal merupakan bagian terlebar
• Engagement dpt diketahui mell pemeriksaan abdomen atau periksa dalam.
• Station ad/ hubungan antara bagian presentasi janin dg garis imajiner yg ditarik dari spina
iskiadika ibu yang dinyatakan dengan +/- 1 s/d 5. jika bagian presetasi setinggi spina, maka
stationnya ad/ 0.
 PASSAGEWAY

Bentuk Panggul Caldwell-Moloy

– Antropoid (35%)
– Ginekoid (45%)
– Android (15%)
– Platipelloid (5%)
 BENTUK PANGGUL

Ginekoid:
Bulat, fetus akan memberikan presentasi kepala dgn bag yg plg bulat
(oksiput) di dpn, mrpkn letak yg plg menguntungkan pada permulaan
persalinan •
Android:
Bentuk jantung, spina ischiadika yg menonjol akan menghalangi
turunnya fetus arcus pubis yg sempit tdk memungkinkan oksiput lahir
→presentasi muka
 LANJUTAN

• Platipeloid:
Bentuk spt ginjal, umum pd wnt Afrika akibat gizi buruk, beban berat,
herediter, kepala fetus sulit saat msk PAP, karena kepala letak tinggi
resti terjadinya KPD → prolaps tali pusat. Kemungkinan terjadi
ansyklitismus atau presentasi muka
* Antropoid: Oval, pd wnt Kaukasia, dpt lahir dgn posisi oksipito posterior
 TULANG PANGGUL

• Tulang panggul => gabungan ilium, iskium, pubis, dan tulang-tulang sakrum.
• 4 sendi panggul => simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri & kanan, dan sendi
sakrokoksigeus
• Panggul dibagi menjadi 2 bagian: panggul palsu & panggul sejati.
• Panggul palsu  bagian atas pintu atas panggul, tidak berkaitan dengan
persalinan.
• Panggul sejati  3 bagian: pintu atas/permukaan atas, panggul
tengah/rongga panggul, dan pintu bawah panggul.
 PINTU ATAS PANGGUL (PAP)

* Pintu atas panggul

Bagian anterior : tepi atas tulang pubis
Bagian lateral : linea iliopektinea, yaitu sepanjang tulang inominata
Bagian posterior : bagian anterior tepi atas sakrum dan promonsotorium sakrum
* Rongga panggul
Merupakan saluran lengkung yg memiliki bagian anterior pendek & dinding posterior yg jauh lebih
cembung & panjang, melekat pada posterior simfisis pubis, iskium, sebagian ilium, sakrum, &
koksigeum
* Pintu bawah panggul
Jika dilihat dari bawah, berbentuk lonjong, menyerupai intan
Pada bagian anterior dibatasi oleh lengkung pubis
Pada bagian lateral dibatasi oleh tuberositas iskium
Pada bagian posterior oleh ujung koksigeum
1. POWER ( KEKUATAN MENDORONG JANIN KELUAR ) :

a. His (kontraksi uterus)

b. Kontraksi otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma pelvis
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum
e. Efektivitas kekuatan mendorong
f. Lama persalinan.
 LANJUTAN

• Ibu mengalami 2 kontraksi selama persalinan, yang scr bersamaan bekerja

utk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus :
1. Kontraksi involunter/kekuatan primer, yaitu kontraksi yang menandai
dimulainya persalinan. Kontraksi involunter berasal dari lapisan otot dI
segmen uterus bagian atas. Kontraksi dihantarkan ke uterus bagian bawah
dalam bentuk gelombang, diselingi dengan periode istirahat.
 POWER ( KONTRAKSI INVOLUNTER )

Hal-hal yg menggambarkan kontraksi involunter :

a.Frekuensi (waktu antar kontraksi), yaitu waktu antara awal suatu kontraksi
dan awal kontraksi berikutnya), biasanya dicatat dalam jumlah kontraksi
yang terjadi dalam 10 menit
b. Durasi : lama kontraksi.
c. Intensitas : kekuatan kontraksi.
 LANJUTAN

Kontraksi involunter menyebabkan 2 proses pada serviks:

Effacement (penipisan), adalah pemendekan dan penipisan serviks selama
kala I persalinan.
_ Serviks normal b’ukuran panjang 2-3 cm dg tebal 1 cm, menjadi terangkat
ke atas krn terjadi pemendekan gabungan otot uterus slm penipisan
segmen bawah rahim pd tahap akhir persalinan.
- Bagian ujung serviks yg tipis dpt teraba setelah effacement lengkap.
- Tingkat effacement dinyatakan dlm presentase, mulai 0%-100%.
 LANJUTAN

Dilatasi Serviks adalah pembesaran atau pelebaran muara dan saluran

serviks yang terjadi pd awal persalinan.
- Diameter meningkat dari sekitar 1 cm sampai dilatasi lengkap (sekitar 10 cm)
supaya janin aterm dapat dilahirkan.
- Setelah dilatasi lengkap, serviks tdk dapat lagi diraba. Dilatasi serviks lengkap
menandai akhir tahap pertama persalinan.
- Dilatasi serviks terjadi krn :
(a) komponen muskuloskeletal tertarik dari serviks ke arah atas,
akibat kontraksi uterus yg kuat.
(b) tekanan yg ditimbulkan cairan amnion slm ketuban utuh.
(c) kekuatan yg timbul akibat tekanan bagian presentasi janin.
 LANJUTAN POWER

2. Volunter (Kekuatan Sekunder), yaitu usaha ibu mendorong ke bawah.

* Setelah bag presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah menjadi mendorong
keluar.
* Kekuatan volunter ini sama dengan yg dilakukan saat BAB. Ibu merasa ingin mengedan.
* Terjadi kerjasama otot2 dg jenis yg berbeda; otot2 diafragma dan abdomen ibu
berkontraksi dan mendorong keluar isi jalan lahir, menimbulkan peningkatan tekanan
intra abdomen yang menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan
utk mendorong keluar.
* Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, ttp stlh dilatasi lengkap kekuatan
ini diperlukan utk mendorong bayi.
*Kekuatan volunter tidak dilakukan pada tahap I persalinan, jika digunakan terlalu awal, dilatasi
serviks akan terhambat, menimbulkan kelelahan dan trauma serviks.
 POSISI IBU

Adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan

dipengaruhi oleh posisi ibu. Mengubah posisi
membuat rasa letih hilang, memberi rasa
nyaman dan memperbaiki sirkulasi (Melzack,
dkk., 1991 dalam Bobak, Lowdermilk &
Jensen, 2004).
 LANJUTAN

Posisi tegak (berdiri, berjalan, duduk dan jongkok) dapat membantu :

a. Penurunan janin, kontraksi uterus lebih kuat dan efisien dalam pendataran
dan pembukaan serviks.
b. Meningkatkan curah jantung dan memperbaiki aliran darah ke utero plasenta
dan ginjal ibu
c. Mengurangi tekanan pada pembuluh darah maternal yaitu aorta desenden
dan vena kava assenden dan mencegah kompresi pembuluh darah.
 PSYCHE ( PSIKOLOGIS )

a. persiapan fisik untuk melahirkan

b. Pengalaman persalinan
c. Dukungan orang terdekat
d. Integritas emosional
 TANDA PERMULAAN PERSALINAN

1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutaman pada premigravida
2. Perut kelihatan lebih besar/ melebar , fundus uteri menurun
3. Perasaan sering atau susah BAK (polikisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah uterus, kadang disebut
false labor pains.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur
darah (bloody show).
 TANDA – TANDA INPARTU

• Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur
• Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak robekan
kecil pada serviks
• Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
• Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan telah ada
pembukaan
MEKANISME PERSALINAN
Selama proses persalinan , janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati
( SEVEN CARDINAL MOVEMENTS OF LABOR)

1. Engagement:

Terjadi ketika diameter terbesar dari presentasi bagian janin (biasanya kepala) telah
memasuki rongga panggul. Engagement telah terjadi ketika bagian terendah janin telah
memasuki station nol atau lebih rendah. Pada nulipara, engagement sering terjadi
sebelum awal persalinan. Namun, pada multipara dan beberapa nulipara, engagement
tidak terjadi sampai setelah persalinan dimulai
 2. Descent:
Terjadi ketika bagian terbawah janin telah melewati panggul dan akibat tiga
kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus
pada janin dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada saat
persalinan, dengan sumbu jalan lahir :
• Sinklitismus yaitu ketika sutura sagitalis sejajar dengan sumbu jalan lahir
• Asinklistismus anterior: Kepala janin mendekat ke arah promontorium sehingga
os parietalis lebih rendah.
• Asinklistismus posterior: Kepala janin mendekat ke arah simfisis dan tertahan
oleh simfisis pubis
Proses Descent (Sinklitismus, Asinklitismus anterior, dan
Asinklitismus posterior), Sumber: Cunningham et. al.
William Obstetrics 23rd Edition
 3. Fleksi (flexion)

Segera setelah bagian terbawah janin yang turun tertahan oleh serviks, dinding
panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu
didekatkan ke arah dada janin.

4. Putaran paksi dalam (internal rotation)

Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina ischiadika. Setiap kali
terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis dan kepala
berputar saat mencapai otot panggul
 5. Ekstensi (extension)
Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh
perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis,
kemudian kepala keluar mengikuti sumbu jalan lahir akibat ekstensi.

6. Putaran paksi luar (external rotation)

Putaran paksi luar terjadi ketika kepala lahir dengan oksiput anterior, bahu harus
memutar secara internal sehingga sejajar dengan diameter anteroposterior
panggul. Rotasi eksternal kepala menyertai rotasi internal bahu bayi.
 7. Ekspulsi

Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis.

Cunningham dkk, 2013; McKinney, 2013

Proses penurunan kepala janin, Sumber: Cunningham et. al. William Obstetrics 23rd Edition
 PROSES PERSALINAN

Proses persalinan terbagi atas 4 fase/kala.

Kala I : waktu mulai serviks membuka sampai

pembukaan lengkap 10 cm.

KalaII : waktu pengeluaran janin.

Kala III : waktu pelepasan & pengeluaran plasenta.

Kala IV : waktu 1-2 jam setelah plasenta lahir

 KALA SATU ( KALA PEMBUKAAN )

Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lendir

bercampur darah karena mulai mendatar dan membuka.
Kala I dibagi menjadi 2 fase:
1. Fase Laten : pembukaan serviks , berlangsung lambat,
pembukaan servik sampai cm, berlangsung 7-8 jam.
2. Fase Aktif : berlangsung ± 6 jam, yg dibagi menjadi 3
subfase, antara lain:
 LANJUTAN

KaLA I FASE AKTIF

1. Periode Akselerasi, yaitu pembukaan menjadi
4 cm , berlangsung selama 2 jam
2. Periode Dilatasi Maksimal, pembukaan menjadi
9 cm, berlangsung dalam 2 jam.
3. Periode Deselerasi, yaitu pembukaan berlangsung
lambat kembali, pembukaan dari 9 menjadi 10 cm
(lengkap) dalam 2 jam.
 LAMA KALA I

Lama kala I pada primigravida ± 12 jam, atau 1 cm tiap jam.

Lama kala I pada multigravida ± 8 jam, atau 2 cm tiap jam.
 PENGKAJIAN KALA 1
Kaji Riwayat Pasien :
1.Usia
2.Jumlah gravida atau para
3.Kontraksi: waktu pertama kontraksi, frekuensi dan durasi dari awal sampai saat ini 4.Intensitas kontraksi
pd saat berbaring dibandingkan saat berjalan keliling 5.Gambaran lokasi ketidak
nyamanan ketika kontraksi
6. Gerakan janin
7. Lama persalinan sebelumnya
8. Komplikasi sebelum persalinan, saat persalinan dan pasca persalinan
9. Metode persalinan sebelumnya
10. Ukuran (BB) terbesar dan terkecil bayi sebelumnya
11. Taksiran partus dan usia kehamilan saat ini
12. Munculnya bloody show
13. Ada atau tdk nya perdarahan pervagina
14. Status air ketuban
15. Masalah prenatal
16. Kapan terakhir makan dan minum
17. Kapan terakhir BAB dan BAK
 LANJUTAN KALA 1

Pemeriksaan Fisik
1.TTV 10.Edema ekstremitas
2.BB 12. Refleks dan tonus otot
3.Denyut Jantung Janin (DJJ) 13. Pemeriksaan pelviks (vaginal touche)
4.Pola kontraksi - Penipisan dan pembukaan serviks \
5.Gerakan janin - Posisi serviks
6.Penancapan (Engagement) - Adanya Bloody show
7.Taksiran Berat Janin (TBJ) dan Tinggi Fundus - Letak, posisi dan variasi janin
Uteri (TFU) - Status ketuban
8. Letak, presentasi, posisi dan variasi janin - Orifisium vagina dan badan perineum
9. Jaringan parut pada abdoment
 PEMERIKSAAN DALAM ( VAGINAL TOUCHE )

* Pemeriksaan dalam adalah pemeriksaan genitalia bagian dalam mulai dari vagina sampai serviks
menggunakan dua jari, yg salah satu tekniknya adalah dgn menggunakan skala ukuran jari (lebar
1 jari berarti 1 Cm) untuk menentukan diameter dilatasi serviks (pembukaan serviks)
* Pemeriksaan Dalam Dilakukan Unt Menilai
- Vagina, apakah ada bagian yg menyempit
- Keadaan serta pembukaan serviks
- Ada atau tidaknya tumor pd jalan lahir
- Sifat fluour albus dan apakah ada alat yg sakit
- Pecah tidaknya selaput ketuban
- Presentasi janin
- Turunnya kepala dalam panggul
- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah proses persalinan telah dimulai serta kemajuan persalinan
 TANDA DAN GEJALA

SUBYEKTIF
- Mengeluh nyeri
- Perenium merasa tertekan
- Mengeluh mual .nafsu amkan bias meningkat / menurun

OBYEKTIF
- Ekpresi wajah meringis
- Perposisi menringankan nyeri
- Uterus terba membulat
- Tekanan darah meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Ketegangan otot meningkat
- Muntah
- Pola tidur berubah
 KALA II ( KALA PENGELUARAN )

Berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap sampai janin lahir.

Fase ini berlangsung selama 1,5-2 jam pada nullipara dan 0,5-1,5 jam pada
multipara.
Pada fase ini kontraksi menjadi lebih kuat dan lebih cepat.
Tekanan intra-abdomen pada masa ini akan berkombinasi dengan kontraksi uterus
untuk mengeluarkan janin
(May & Mahlmeister, 1990; Pillitteri, 2003; Winkjosastro, 2005)
 LANJUTAN KALA II

• His terkoordinir, kuat, cepat, interval 2-3 menit dg durasi 50-100 detik.
• Pada akhir kala I ketuban akan pecah, disertai pengeluaran cairan mendadak
• Kepala janin turun ke ruang panggul
• Terjadi tekanan pada otot dasar panggul yang menyebabkan keinginan
mengejan.
• Tertekannya Fleksus Frankenhauser dan rektum menyebabkan ibu merasa
ingin buang air besar.
• Dua kekuatan, yaitu his & mengejan akan mendorong kepala bayi.
 Tanda-tanda Kala II (Farrer, 2001)

• Pada pemeriksaan vaginal serviks sudah dilatasi penuh.

• Selaput amnion biasanya sudah pecah.
• His atau kontraksi uterus berlangsung panjang dan kuat, sekitar 3-5 menit sekali.
• Mungkin terdapat tetesan darah dari vagina.
• Ibu mengalami desakan kuat untuk mengejan.
• Sfingter ani terlihat berdilatasi.
• Perineum tampak menonjol.
 KEBUTUHAN IBU DALAM KALA II

• Pendampingan terus – menerus

• Bebas dari pajanan dan kemungkinan terkontaminasi kuman penyebab infeksi
• Support dari klg
• Bimbingan cara meneran
• Hidrasi
• Privasi
• Suhu ruangan yg tdk terlalu panas
• Informasi yg mendukung kepastian mengenai perjalanan persalinannya
• Dukungan dan penghargaan dari penolong persalinan
• Penjelasan dan permintaan persetujuan dari penolong persalinan thdp tindakan apapun yg
dilakukan thdp dirinya
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

• Aktivitas/ istirahat : kelelahan, ketidakmampuan

Keamanan : diaforesis
melakukan teknik relaksasi
• Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diantara • Seksualitas:
kontraksi
- Serviks dilatasi penuh (10 cm),
• Integritas Ego: kehilangan kontrol, terlibat
mengejan secara aktif - Peningkatan penampakan perdarahan vagina,
• Eliminasi : keinginan unt defekasi pd kontraksi
- Penonjolan rektum/ perineum dgn turunnya
, distensi kandung kemih mungkin ada
• Nyeri/ ketidaknyamanan : merintih/menangis janin,
selama kontraksi, rasa terbakar/ meregang
- peningkatan pengeluaran cairan amnion
diperineum, kaki dpt gemetar selama upaya
mendorong selama kontraksi
•Pernapasan :
Peningkatan frekuensi pernapasan
 KALA III ( PELEPASAN URI )

• Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti skitar 5-10 menit.

• Tanda-tanda lepasnya plasenta dpt diobservasi dengan
memperhatikan :
a. Uterus menjadi bundar
b. Fundus uteri mengalami kontraksi kuat
c. Uterus terdorong ke atas karena plasenta lepas ke
segmen bawah rahim.
d. Tali pusat bertambah panjang
e. Terjadi perdarahan
 LANJUTAN KALA III

Batasan Persalinan kala III

• Di mulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban

Fisiologi Persalinan Kala III

• Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga
uterus setelah lahirnya bayi.
• Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan
plasenta.
• Tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding
uterus
• Setelah lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau kedalam
vagina.
 LANJUTAN KALA III

Pelepasan Plasenta
- Menurut Duncan Plasenta lepas mulai
- Teknik Pengecekan Pelepasan Plasenta:
dari bagian pinggir (marginal) disertai
Perasat Kustner Tangan kanan meregangkan /
dgn adanya tanda darah yg keluar dr menarik sedikit tali pusat, sementara tangan kiri
vagina apabila plasenta mulai terlepas menekan atas simfisis. Bila tali pusat masuk

- Menurut Schultz Plasenta lepas mulai dr kembali kedalam vagina berarti plasenta blm
lepas. Bila plasenta tetap atau tdk masuk kedlm
bagian tengah (sentral) dengan tanda
vagina berarti plasenta sudah lepas.
adanya pemanjangan tali pusat yg
terlihat di vagina
 LANJUTAN KALA III

Perasat Strassman
- Perasat ini dilakukan dgn mengetok – ngetok fundus uterus dgn
tangan kiri dan tangan kanan meregangkan tali pusat sambil
merasakan apakah ada getaran yg ditimbulkan dr gerakan tangan kiri.
Jika ada getaran berarti plasenta blm lepas
- Klein Minta pasien unt meneran, jika tali pusat tampak turun atau
bertambah panjang berarti plasenta telah lepas, begitu juga
sebaliknya
 TANDA – TANDA PELEPASAN
PLASENTA
• Perubahan bentuk dan tinggi uterus
• Tali pusat memanjang
• Semburan darah mendadak dan singkat
• Fundus berkontraksi kuat
• Vagina penuh pada pemeriksaan vagina
atau rektum atau membran janin terlihat di
introitus
PERUBAHAN BENTUK & TINGGI UTERUS
SETELAH BAYI LAHIR
Sebelum miometrium berkontraksi uterus
berbentuk bulat penuh dan fundus biasanya
dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi
dan plasenta terdorong ke bawah uterus
berbentuk segitiga atau seperti buah pear
dan fundus berada diatas pusat
 PERUBAHAN PARADIGMA
• Dulu - menunggu plasenta lahir alamiah
• Sekarang -tindakan aktif mengeluarkan
• Plasenta --- MANAJEMEN AKTIF KALA III

Manajemen Aktif Kala III

1. Menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu
2. Mencegah perdarahan
3. Mengurangi kehilangan darah

Keuntungan Manajemen Aktif Kala III

• Persalinan kala III yang lebih singkat
• Mengurangi jumlah kehilangan darah
• Mengurangi kejadian retensio plasenta

Manajemen Aktif Kala III Terdiri Dari Tiga Langkah Utama :

1. Pemberian suntikan oksitosin dalam I menit pertama setelah bayi lahir
2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
3. Massage fundus uteri
A. Pemberian Suntikan Oksitoksin

1. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI
2. Letakkan kain bersih diatas perut ibu
3. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain (Undiagnosed Twin)
- Beritahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik
- Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit
IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis) Catatan:
Jika oksitosin tidak tersedia :
• Minta ibu untuk melakukan stimulasi putting susu
• Mengajurkan ibu untuk menyusukan segera
B. Penegangan Tali Pusat Terkendali

1. Berdiri disamping ibu

2. Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pada tali pusat sekitar 5 – 20 cm dari
vulva.
3. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simfisis pubis.
Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan
penegangan pada tali pusat.
Setelah terjadi kontraksi yang kuat , tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan
lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso kranial)
. Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri
4. Bila plasenta belum lepas,tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang
untuk mengulang kembali penegangan tali pusat terkendali
5. Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat ke arah bawah
, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas yang
menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.
6. Tetapi jika langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya & plasenta tidak turun setelah 30 – 40
detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda – tanda yang menunjukkan lepasnya
plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat
* Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu,
pindahkan klem lebih dekat keperineum pada saat tali pusat memanjang
* Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan
dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi
hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus
7. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong

keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar
lantai (mengikuti poros jalan lahir)
8. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya
untuk meletakkan dalam wadah penampung.Karena selaput ketuban mudah
robek;pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta
hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu
9. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan
selaput ketuban
C. Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri

Segera setelah plasenta lahir,lakukan masase fundus uteri:

1. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
2. Jelaskan tindakan kepada ibu
3. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam
4. Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya
uterus berkontraksi
5. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh:
- Periksa plasenta sisi maternal
- Periksa plasenta sisi fetal
- Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi jika uterus
masih belum berkontraksi baik,ulangi masase fundus uteri
- Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30
menit selama satu jam kedua pasca persalinan.
PENGKAJIAN KALA III

• Aktivitas/ istirahat :
perilaku dr senang sampai keletihan
• Sirkulasi :
TD meningkat kemudian kembali ke tingkat normal, hipotensi, frekuensi nadi
melambat
• Makanan/ cairan: kehilangan darah normal kira- kira 250 – 300 ml
• Nyeri: dpt mengeluh tremor kaki/ menggigil
• Keamanan: perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
 PEMANTAUAN KALA III

Pemeriksaan Plasenta
• Setelah selaput dan plasenta lahir, lakukan pemeriksaan cermat thdp:
- Kotiledon yg berjumlah 20 buah
- Permukaan plasenta janin
- Kemungkinan adanya plasenta suksenturiata (ada hubungan dgn plasenta lain)
• Periksa selaput ketuban untuk melihat memastikan tdk ada bagian yg tertinggal
didalam uterus
• Tali pusat
- Panjang tali pusat
- Bentuk tali pusat (Besar, kecil, berpilin2)
- Insersio tali pusat
- Jumlah vena dan arteri pd tali pusat
- Adakah lilitan tali pusat
Pemantauan Kala III
• Kontraksi
• Robekan jalan lahir dan perineum
• Hygiene

Tanda masalah Potensial

• Pantau tanda2 penurunan kesadaran atau perubahan pernapasan
• Peningkatan tekanan Intrakranial
• Resiko ruptur aneurisma serebri
• Emboli paru-paru

Gangguan Integritas Kulit Terkait Proses Melahirkan

• Episiotomi
• Laserasi perineum
• Laserasi vagina
 EPISIOTOMI

• Adalah insisi pada perineum unt memperbesar mulut vagina.

• Manfaat episiotomi:
- Mencegah robekan perineum
- Kemungkinan mengurangi regangan otot penyangga kandung
kemih atau rektum yg terlalu kuat dan berkepanjangan
- Mengurangi lama tahap kedua
- Memperbesar vagina jika diperlukan manipulasi unt melahirkan bayi.
Jenis Episiotomi
• Episiotomi garis medial (paling ing dilakukan), episiotomi ini efektif, mudah
diperbaiki dan biasanya nyeri yg timbul lebih ringan
• Episiotomi mediolateral, dilakukan pada pesalinan dengan tindakan jika ada
kemungkinan terjadi perluasan ke arah posterior, kehilangan darah lebih banyak
lebih nyeri.
 Laserasi
• Laserasi adalah cedera atau robekan yg dapat terjadi pada perineum, vagina dan uterus.
• Derajat laserasi perineum:
- Derajad I: robekan mencapai kulit dan jaringan penunjang superfisial sampai otot
- Derajad II: Robekan mencapai otot – otot perineum
- Derajad III: Robekan berlanjut ke otot sfingter ani
- Derajad IV: Robekan sampai mencapai dinding rektum anterior.
• Laserasi vagina sering menyertai robekan perineum
• Robekan dinding vagina dapat timbul akibat rotasi forcep, penurunan kepala yang cepat, dan
persalinan yang cepat.
 KALA IV ( OBSERVASI )

• Kala observasi pada 2 jam pertama post partum.

• Hal-hal yang perlu diobservasi adalah :
a. Tingkat kesadaran
b. Tanda-tanda vital
c. Kontraksi Uterus
d. Terjadinya perdarahan, perdarahan dikatakan normal jika jumlahnya
tidak lebih dari 500 ml.
e. Pengosongan Kandung Kemih
Pemantauan kala IV setelah plasenta lahir

• Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus unt merangsang kontraksi

• Evaluasi tinggi fundus uteri dgn meletakkan jari tangan secara melintang dgn
pusat sebagai patokan.
• Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
• Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi)
perineum
• Evaluasi keadaan ibu
• Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan.
 PENGKAJIAN KALA IV

1. Aktivitas :
- Kelelahan 3. Eliminasi
- Mengantuk - Hemoroid menonjol
2. Sirkulasi - Vesica Urinaria teraba diatas simfisis
- Nadi: 50 – 70 x/mt \ pubis
- TD - bervariasi: 4. Ketidaknyaman
Meningkat -- trespon oksitosin • Nyeri akibat trauma jaringan
Menurun  Respon Analgesic/ anastesi • Episiotomi
- Edema • Kandung kemih penuh
- Kehilangan darah (400-500 ml ) • Mengigil/tremor
- Diuresis
Reproduksi
• Fundus Uteri kontraksi
• Drainage vagina
• Perineum kemerahan
• Hematoma,edema
• Striae pada abdomen,paha dan payudara
• Payudara lunak dgn putting tegang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA

1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan dilatasi serviks

Kriteria Hasil :
Nyeri terkontrol/ berkurang :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Mengerang dan menangis
3. Ekspresi wajah tenang
4.Tdak ada perasaan tertekan / depresi
5. fokus menyempit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Manajemen nyeri
- Kaji secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan skala nyeri
- Kaji respon nyeri non verbal
- Kurangi faktor presipitasi yang dapat meningkatkan nyeri pasien
- Evaluasi pengalaman pasien dalam menangani nyeri akut atau kronik
- Berikan informasi tentang nyeri yang dialami oleh pasien, berapa lama nyeriakan dirasakan oleh
pasien dan cara mengantisipasi rasa tidak nyaman dari nyeri yang muncu
- Ajarkan teknik untuk menurunkan rasa nyeri dengan teknik non farmakologi, misalnya relaksasi
, distraksi , aromaterapi dan lain-lain
- Kolaborasi: berikan terapi analgesik jika perlu
2. Pengaturan posisi

Evaluasi
Nyeri terkontrol
2. Resiko Tinggi defisit volume cairan (perdarahan) yang b/d atonia
uterus.
Kriteria Hasil :
1. Tekanan darah dalam batas normal
2. Nadi dalam batas normal
3. Intake output 24 jam seimbang
4. Hidrasi
5. turgor kulit elastis
6. Membrane mukosa lembab
7. Intake cairan adekuat
8. Output urine normal
 INTERVENSI KEPERAWATAN

• Kaji jenis persalinan,kehilangan darah

• Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
• Dengan perlahan massage fundus
• Tempatkan bayi pada payudara menyusui
• Kaji kandung kemih
• Kaji jumlah,warna dan sifat aliran lokhia
• Kaji TTV setiap 15 menit
• Pantau perineum Kolaborasi
• Pemeriksaan darah:Hb,Ht,trombosit dan masa protrombin
• IV Line
• Pemberian Oksitosin
Lampiran formulir
Intra Natal Care
halaman pertama
Lampiran formulir
Intra Natal care
halaman kedua
 Lampiran formulir
laporan persalinan
halaman pertama
 Lampiran formulir
laporan persalinan
halaman 2