Sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No.

13 Tahun
2010 tentang UKL-UPL dan PP. 27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya
yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL
dengan uraian sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan : ..............................................................

2. Nama Penanggung Jawab
3. Alamat Kantor
4. Telepon/ Faksimili
5. Bagan Struktur Organisasi
6. Status Penanaman Modal
7. Jenis Usaha
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak
..............................................................
..............................................................
: ...........................................................
: ............................................................
: ............................................................
: Gambar 1
: ............................................................
: ……………………………………………
:

Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan

LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. …………. 1

B. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan :
b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan :

b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Peta Lokasi : Gambar 2
e. Peta Site Plan : Gambar 3
c. Skala Usaha/Kegiatan :
d. Jumlah Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift :..............................................................
b. Kapasitas Usaha/Produksi :..............................................................
c. Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d. Luas Lahan/Bangunan :.................M2

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
2. Lahan Terbuka
Halaman dan Taman
Total Luas Lahan

e. Pemanfaatan Listrik/Energi : . ...............Kwh/KVA

f. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu
g. Pemanfaatan Air : . ..............M3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab AB)
 Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
 Kamar Mandi/WC : . ...............M3/Hari

LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. …………. 2

  Penyiraman/Cuci : . ...............M3/Hari
 Minum & Lain-lain : . ...............M3/Hari
h. Limbah Produksi/Usaha : . ...............M3/Hari
 Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda)
 Pengolahan Limbah : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada )
i. Limbah Air Kotor : . ...............M3/Hari (80% dari pemanfaatan air)
 Hasil Lab. Air Kotor : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda)
 Pengolahan Air Kotor : Ada/Tidak Ada*

LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. …………. 3

C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)

III. Operasional
1. Penerimaan Persepsi masyarakat jamsostek
pegawai

2. Penutupan lahan Limpasan air hujan M3/hari hujan Foto/gambar

oleh bangunan,
beton dan aspal

3. Proses Produksi a. Limbah produksi Berita acara serah terima

- botol plastik bekas M3/bulan
- sisa kemasan kayu
- sisa kemasan kertas
- sisa bahan kimia, dll
b. Limbah Cair M3/hari

c. Debu
- Debu dalam ruangan Berat/volume

- Debu luar ruangan

d. Kebisingan
- Kebisingan di ruangan desibel

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 4

 - Kebisingan luar ruang
4. Pemeliharaan a. Limbah Oli Bekas volume/waktu
fasilitas dan
kendaraan b. Limbah lampu
berat/waktu
TL/accu/batrei

5. Penggunaan Emisi gas buang Tingkat Emisi Program pengehematan energi Program hemat energi
energi (listrik dan
solar)

6. Penggunaan Gas CFC (chloro fluoro Volume/tahun

bahan pendingin carbon)
(freon) untuk Air
Conditioner (AC).

7. Aktivitas a. Air limbah domestik M3/hari

Karyawan (air kotor)

b. Tinja
M3/hari

c. Sampah domestik M3/hari

d. Kemacetan lalu lintas Tingkat kemacetan

8. Mobilitas a. Debu luar ruangan Berat/volume

Kendaraan

b. Gas luar ruangan Berat/volume

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 5

C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 6

Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi EValuasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau
Perbaikan
III. Operasional
1. Penerimaan Persepsi
pegawai masyarakat

2. Penutupan Limpasan air hujan

lahan oleh
bangunan,
beton dan
aspal

3. Proses a. Limbah produksi

Produksi - botol plastik bekas
- sisa kemasan
kayu
- sisa kemasan
kertas
- sisa bahan kimia,
dll
b. Limbah Cair BOD = -KepMen.LH No.
COD = 51/1995
TSS = -KepMen.LH No.
pH = 52/1995
-KepMen.LH No.
58/1995

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 7

 c. Debu - Surat Edaran
- Debu dalam ruang - Debu =
Menaker No.
10.000 ug/m3
51/1999 ttg
kualitas udara di
ruangan kerja

- Debu luar ruang - PP No. 41

- Debu = 230
Tahun 1999 ttg
ug/Nm3
kualitas udara luar
ruangan
d. Kebisingan
- Kebisingan di - Bising …… - Surat Edaran
ruang dBA Menaker No.
(NAB= 85 dBA) 51/1999 tentang
kualitas udara di
ruangan kerja
- Kebisingan luar - Tingkat
- Kep.Men.LH No.
ruang kebisingan ..........
48/1996 tentang
dBa (NAB=70
kebisingan udara
dBA)
ambien
4. Pemeliharaan a. Limbah Oli Bekas PP.No. 85/1999
fasilitas dan tentang pengelolaan
kendaraan b. Limbah lampu limbah B3
TL/accu/batrei

5. Penggunaan Emisi gas buang

energi (listrik
dan solar)

6. Penggunaan Gas CFC (chloro

bahan fluoro carbon)
pendingin
(freon) untuk
Air

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 8

 Conditioner
(AC).

 TSS= - mg/l KepmenLH No. 112

7. Aktivitas a. Air limbah (BML = 100 mg/l) tahun 2003 tentang
Karyawan domestik  BOD = 80 mg/l baku mutu air limbah
(air kotor) (BML = 100 mg/l) domestik
 Grease = - mg/l
(BML = 10 mg/l)

b. Tinja  Sadah=26,6 Kepmenkes No. 416

mg/l / 1990 tentang
(BML = 500 mg/l) pengawasan
 Fe = 0,57 mg/l kualitas air
(BML = 1 mg/l)
 Mn = 0,0 mg/l
(BML = 0,5 mg/l)
 BML Total
Coliform = 0/100
ml sampel
 BML Fecal Coli =
0/100 ml sampel
c. Sampah domestik  Gangguan bau
 Gangguan
estetika
 Gangguan lalat,
nyamuk dan tikus

d. Kemacetan lalu Tingkat kemacetan

lintas lalu lintas

8. Mobilitas a. Debu luar Debu = 230 PP No. 41 Tahun

Kendaraan ruangan ug/Nm3 1999 ttg kualitas
udara luar ruang

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 9

 b. Gas luar ruangan

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 10

 D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih

……………………, ……………………200…

(…………………………………………………)

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 11

Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban, pencahayaan
Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih
Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah
Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair)
Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor

KETERANGAN

1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang
ada.
2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan
Labkesda Kab. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor
Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi.
3. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan
ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 12