PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jl. Serikaya No. 17 Telp. (0413) 81290,81292 Fax. 85030

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN UNTUK RESPONDEN
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Perkenalkan nama saya
Nurfadillah. Saya adalah Mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES
Panrita Husada Bulukumba. Saat ini sedang melakukan penelitian untuk tesis dengan
judul “Gambaran terkait tingkat keselamatan dan kesehatan kerja perawat dalam
manajemen pengendalian risiko infeksi di ruang IGD RSUD H.Andi Sultan Deng
Radja Kabupaten Bulukumba Tahun 2021”.
Manfaat penelitian ini adalah dapat digunakan untuk pengembangan ilmu
manajemen keperawatan, khususnya pada perilaku perawat dengan penerapan
manajemen keselamatan dan kesehatan kerja perawat dalam mengendalikan risiko
infeksi di ruang IGD RSUD H.A Sultan Deng Radja Kabupaten Bulukumba.
Peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas dan jawaban Ibu berikan jika bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini, saya sebagai peneliti sangat berharap Ibu dapat
mengikuti penelitian ini tanpa paksaan apapun dan memberikan jawaban dengan sejujur
– jujurnya sesuai dengan kondisi yang Ibu alami atau rasakan.
Apabila Ibu ingin mengundurkan diri selama proses penelitian ini berlangsung atau
ada hal–hal yang kurang berkenan, Ibu dapat mengungkapkan langsung atau menelpon
peneliti. Penolakan atau pengunduran diri saudara/i tidak akan mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit.
Jika Ibu bersedia mengikuti penelitian ini, silahkan menandatangani lembar
persetujuan responden. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas sehubungan dengan
penelitian ini, Ibu dapat menghubungi saya (Nurfadillah /HP. 082296075202).

Bulukumba,16,Agustus,2021
Peneliti utama

(Nurfadillah)
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jl. Serikaya No. 17 Telp. (0413) 81290,81292 Fax. 85030

Lampiran 2
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
No. responden : ……………………….……………………..
Inisial : …………………………..………………….
Usia : ……………………………………..……….
Pendidikan :
Alamat / No Telepon : ………………………………………………
Setelah mendengar, membaca dan memahami penjelasan yang diberikan oleh
peneliti, maka saya bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh
saudari Harmiati yang berjudul “Gambaran terkait tingkat keselamatan dan kesehatan
kerja perawat dalam manajemen pengendalian risiko infeksi di ruang IGD RSUD
H.Andi Sultan Deng Radja Kabupaten Bulukumba”.
Saya menjadi responden karena keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang bersangkutan dalam
penelitian ini dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan kondisi dan perasaan saya yang
sebenarnya.
Adapun data yang diperoleh dalam penelitian ini yang bersumber dari saya sebagai
responden, dapat dipublikasikan dengan tidak akan mencantumkan nama kecuali nomor
responden.
Nama Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn
Responden : ……………………... ………………....... …………......
Saksi I : ……………………... ………………....... …………......
Saksi II : ……………………... ………………....... …………......

Penanggung Jawab Penelitian

Nama : Nurfadillah
Alamat : Jl.Sultan hasanuddin, Bintarore
Telepon : 082296075202
Email : nurfadillahsyam05@gmail.com