ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANGAN ZAITUN RSUD AL-IHSAN BALEENDAH
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Lapangan Keperawatan Dasar Profesioanl

DISUSUN OLEH :

FITRIA KANDA PUTRI (P17320121504)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N
DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANGAN ZAITUN

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 11 Januari 2022, pukul 06.45 WIB
- Tanggal pengkajian : 16 Januari 2022, pukul 11.00 WIB
- No register : 00518955
- Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Jenis kelamin :P
Usia : 55 Th
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Sarangmekar, ciparay, kabupaten bandung.
Penanggung jawab klien
Nama : Ny. P
Pekerjaan : Buruh
Alamat : sarangmekar, ciparay, kabupaten bandung.
Hubungan dengan klien: Anak Kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengeluh lemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Riwayat kesehatan saat masuk RS :
3 hari SMRS klien mengeluh lemas, sesak dan nyeri pada kepala kanan bekas operasi
craniotomi, klien dibawa kerumah sakit oleh anaknya dikarenakan sudah jatuh tempo
untuk control rutin penyakit diabetesnya itu, namun pada saat sampai rumah sakit,
keadaan umum klien semakin lemah dan lemas, ditambah lagi kadar gula dalam
tubuh klien meningkat, dan mengharuskan klien untuk melakukan Tindakan rawat
 inap.
- Keluhan saat dikaji :
Pada saat dikaji, klien mengeluh lemas dan pusing, pusing dirasakan seperti berputar
hingga klien sulit untuk beraktivitas, pusing dirasakan hilang timbul tetapi lebih
sering dirasakan pada malam hari, pusing dirasakan memberat apabila klien
melakukan kegiatan/ bergerak, pusing berkurang apabila minum obat dan rilex tidak
ada yang dipikirkan, klien juga mengeluh mudah ngantuk, cepat haus, sering BAK
pada malam hari, dan mudah lapar. Klien tampak memegang kepalanya
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan DM. klien tidak patuh
dalam pengobatan diabetes melitusnya, sehingga pengobatan menggunakan insulinpun
jarang dilakukan, klien rutin meminum amlodipin pada malam hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
riwayat hipertensi dan DM.
3. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk Saat sakit Ket

RS
1. Pola nutrisi
a. Asupan (V) Oral (V) Oral
( ) Enteral ( ) Enteral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
c. Nafsu makan (V) Baik (V) Baik
( ) Sedang ( ) Sedang
Alasannnya karena alasannnya.....
mual
( ) Kurang () Kurang
alasannya........ Alasannya
d. Diet Nasi, sayur, daging, Nasi merah, daging,
sambal, ikan sayur
e. Makanan tambahan Ngemil Roti bakar, Tidaka da
 cokelat, biskuit, pada
malam hari
f. Makanan Klien mengatakan Klien mengatakan
alergi/tidak boleh makanan yang makanan yang dilarang
dilarang yaitu yaitu makanan yang
makanan yang tinggi tinggi garam, natrium
garam, natrium dan dan tinggi karbohidrat/
tinggi karbohidrat/ yang manis-manis
yang manis-manis
dan dianjurkan
makan nasi merah
g. Perubahan BB dalam ( ) Bertambah ( ) Bertambah
3 bulan terakhir
...........Kg ...........Kg
(V) Tetap (V) Tetap
( ) Berkurang ( ) Berkurang

2. Pola cairan
a. Asupan cairan ( V ) Oral (V) Oral
( ) Parenteral (V) Parenteral
b. Jenis Air putih, teh, Air putih, infus
terkadang minum
susu.
c. Frekuensi +8x/hari +5x/hari
d. Volume + 1 galon air 2000cc/hari
putih/hari
3. Pola eliminasi
BAB
a. Frekuensi 1x/2hari 1x/2hari
c. Warna Cokelat Cokelat
d. Bau Bau feses Bau feses
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAK
a. Frekuensi +7x/hari +7x/hari
c. Warna Berwarna putih Berwarna putih
kekuningan, jernih kekuningan, jernih
d. Bau Bau khas urine Bau khas urine
e. Keluhan Sering BAK tengah Sering BAK tengah
malam malam
5. Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari Sudah diseka oleh
anaknya 1 kali dari
semenjak masuk RS
b. Oral Hygiene 2x/hari Sudah oral hygiene
 Frekuensi Pagi dan malam dibantu oleh anaknya,
 Waktu hanya membersihkan
area mulut, tidak gosok
gigi
c. Cuci Rambut 2x/minggu Belum pernah keramas
selama dirawat di RS
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur Kurang lebih 7 Kurang lebih 7 jam/hari
jam/hari
b. Waktu
 Siang Tidak pernah tidur 1-2 jam
siang
 Malam 7 jam 5 jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
 Penggunaan obat
tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tidak ada Terbangun karena
mengeluh pusing
  Menjelang tidur berputar sehingga sulit
 Sering terbangun tidur kembali, juga
 Merasa tidak terkadang merasa nyeri
nyaman setelah pada bagian jahitan
bangun tidur operasi dikepala
(jelaskan alasannya) kanannya, sehingga
klien hanya boleh tidak
menghadap kiri.
7. Pola aktivitas
dan Latihan
a. Kegiatan dalam Klien hanya seorang Klien hanya bisa
pekerjaan ibu rumah tangga. berbaring dan sesekali
duduk di tempat tidur.
b. Waktu bekerja - -
c. Kegiatan waktu luang Berkumpul bersama Hanya berbaring dan
keluarga, nonton tv mengobrol dengan
anaknya yang menunggu
di Rs
d. Keluhan dalam Tidak ada Beberapa aktivitas perlu
beraktivitas dibantu karena klien
mengeluh lemas dan
pusing saat bergerak,
bahkan sesekali merasa
sesak
e. Olah raga Berjalan santai di Miring kanan dan miring
 Jenis area sekitar rumah kiri saja.
 Frekuensi dibarengi dengan
berjemur.
f. Keterbatasan dalam
hal:
Kebiasaan/aktivitas
 Mandi Mandi, berpakaina Beberapa aktivitas perlu
 Menggunakan dan berhias dilakukan dibantu karena klien
 pakaian secara mandiri mengeluh lemas, pusing
 Berhias saat bergerak, ditambah
lagi terhambat karena
terpasang infus dan
selang kateter.
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok ( ) Ya ( ) Ya
 Frekuensi (V) Tidak (V) Tidak
 Jumlah

 Lama pemakaian
b. Minuman Keras ( ) Ya ( ) Ya
 Frekuensi (V) Tidak (V) Tidak
 Jumlah

 Lama pemakaian
c. Kebiasaan minum ( ) Ya
obat (V) Tidak

4. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis GCS 15 : E 4 V 5 M 6
b. Tekanan darah: 160/70 mmHg
c. Nadi : 87x/menit
d. Pernafasan : 21x/menit
e. Suhu : 36,6 C
2) TB/BB :
 Sebelum masuk RS +80 Kg
 Saat dirawat di RS +80 Kg
3) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (V )Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : Tidak ada bengkak, tidak nyeri
 Pergerakan bola mata : Bisa menggerakkan ke kanan, kiri, atas, bawah
  Konjungtiva : Merah muda
 Sklera : Putih
 Reaksi terhadap cahaya : Ada
 Ketajaman penglihatan : Klien masih bisa membaca name tag perawat dari
jarak 30 cm.
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Pemakaian alat bantu lihat : Tidak menggunakan alat bantu
b. Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : simetris kanan-kiri
 Serumen : tidak ada
 Tanda radang : tidak ada
 Cairan dari telinga : tidak ada
 Fungsi pendengaran : klien dapat menjawab pertanyaan perawat
 Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu
c. Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada gangguan bicara
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : Paten, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada dahak
 Rr : 21x/mnt
 Irama : reguler
 Kedalaman : (V) Dalam
( ) Dangkal
 Suara nafas : vesikuler
 Batuk :( ) Ya
(V) Tidak
 Penggunaan otot bantu nafas : tidak
 Penggunaan alat bantu nafas : tidak
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi 87x/mnt
Irama :(V) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah (V ) Kuat
  Distensi vena jugularis : tidak terdapat peningkatan
 Temperatur kulit : (V) Hangat
( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat
( ) Sianosis
(V ) Kemerahan
 CRT : < 2 detik
 Flebitis : Tidak ada
 Varises :Tidak ada
 Edeme (loksai dan derajat) : Tidak ada
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 87x/mnt
Irama :(V) Teratur
( ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : Lup Dup
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada

 Keluhan :
(V) Lemah
(V) Lelah
( )Palpitasi/berdebar
( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : Tidak ada
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama, skala)
 Kardiomegali : Tidak ada
f. Sistem Neurologi
 Glascow Coma Scale : 15 E 4 M6 V5
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : Tidak ada
Penurunan kesadaran : Tidak ada
Muntah proyektil : Tidak ada
 Papil eodema : Tidak ada
 Gangguan Neurologis : Tidak ada
 Pemeriksaan
Lain-lain : -
Fisiologis
R. Bisep :+ R. Trisep +
R.Brachioradial :+ R.Patella +
R.Achilles :+
Rangsang Meningen : -
Kaku kuduk : Tidak ada
Kernig sign : Tidak ada
Brudzinski 1 :-
Brudzinski 2 :-
 Kekuatan otot :4 4
4 4
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : Bersih, mukosa bibir lembab
 Kesulitan menelan : tidak ada nyeri telan
 Muntah (frekuensi, karakteristik, jumlah) : tidak ada
 Nyeri daerah perut : Tidak ada
 Asites : Tidak ada
 Bising usus 10x/mnt
 Massa pada abdomen : tidak ada pembesaran
 Ukur lingkar perut :
 Palpasi Hepar, Gaster: Tidak ada distensi abdomen
 Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri
 Nyeri lepas : Tidak ada
 Colostomy : Tidak terpasang
 Penggunaan NGT : Tidak terpasang
h. Sistem Imu nologi
 Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : ( ) Ya
 (V) Tidak
Luka : (V) Tidak ada
 Exopthalmus : ( ) Ya
(V) Tidak
 Tremor : ( ) Ya
(V) Tidak
 Pembesaran kelj. Thyroid : ( ) Ya
(V) Tidak
 Tanda peningkatan gula darah :
(V) Polidipsi (V) Poliuria (V) Polipagia
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri perkusi : tidak ada
 Urine :
( ) Anuria ( ) Hematuria
( ) Disuria ( ) Nocturia () Oliguria
 Penggunaan kateter : tidak menggunakan kateter
 Keadaan genital : tidak terkaji
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : rambut panjang
Warna : hitam dan putih
Kebersihan : bersih
 Keadaan kuku
Kekuatan : kuat
Warna : putih
Kebersihan : cukup bersih
 Tanda radang : Tidak ada
 Keadaan kulit
Turgor : elastis
Warna : sawo matang
Kebersihan : cukup bersih
Luka : tidak ada
 Tanda radang : tidak ada
Dekubitus : tidak ada
Pruritus : tidak ada
Tanda perdarahan : tidak ada
Diaforesis : tidak
 Luka bakar: Role of nine

l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatas gerak, deformitas : tidak ada
 Rentang gerak : Aktif
 Sakit pada tulang dan sendi: Tidak ada
 Tanda-tanda fraktur : Tidak ada
 Kontraktur pada sendi ekstrimitas: Tidak ada
 Tonus otot/kekuatan otot : 4 4
4 4
 Kelainan bentuk tulang/otot : Tidak ada
 Tanda radang sendi : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu :Tidak menggunakan alat bantu
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP,
PSSW Jelaskan : Tidak terpasang.
5. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : Klien mengatakan saat di rawat ini ditemani oleh anaknya
bergantian.
b. Komunikasi : Klien mengatakan ketika dirinya ada masalah sebelum dan sesudah
sakit, biasanya dirundingkan terlebih dahulu oleh keluarga.
c. System nilai kepercayaan : Klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
 sekarang merupakan suatu ujian dari Allah SWT
d. Konsep diri : Klien menerima apa yang telah dialaminya sekarang, klien berharap
bisa cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali mencari nafkah karena suaminya
sudah meninggal dunia.
6. Lingkungan
Rumah
 Kebersihan : Setiap pagi selalu dibersihkan
 Polusi : Rumah klien tidak dekat dengan jalan raya dan pabrik.
 Bahaya : Tidak ada
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 15.1 12.0 – 16.0
Lekosit 19690 3800 – 106000
Eritrosit 5.23 3.6 – 5.8
Hematokrit 43.9 35 – 47
Trombosit 162000 150000 - 440000
KIMIA KLINIK
Elekrolyte (Na,K,Ca)
Natrium (Na) 138 134 – 145
Kalium (K) 5.8 3.6 – 5.6
Kalsium 1.08 1.15 – 1.35
Fungsi Liver
AST (SGOT) 431 10 – 31
ALT (SGPT) 195 9 – 36
Fungsi Ginjal
Ureum 28 10 – 50
Kreatinin 1.51 0.7 – 1.13
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 483 70 - 200
IMUNOLOGI
RAPID ANTIGEN NEGATIF NEGATIF
COVID-19

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA KLINIK
Elektrolyte (Na,K,Ca)
Natrium (Na) 126 134 – 145
Kalium (K) 4.0 3.6 – 5.6
Kalsium 1.17 1.15 – 1.35
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Protein Total 6.8 6.6 – 8.3
Albumin 3.2 3.7 – 5.3

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA KLINIK
HbA1c 9.6 < 5.7

8. Penatalaksanaan Medis
a. Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan : Pemasangan infus Hydromal,
Pemeriksaan GDP
b. Pemberian obat
No Nama Dosis Cara Tujuan
. Kerja
1. Metformin 3x1 PO Obat untuk menurunkan kadar gula darah pada
mg penderita diabetes tipe 2
2. Sansulin 0-0-4 SC Sansulin Log-G mengandung Insuline Glargine yang
dapat membantu metabolisme karbohidrat pada
penderita diabetes mellitus tipe 1 dan 2.
9. Data Fokus (kelompok data bermasalah hasil pengkajian)
a. Data Subjektif
• Klien mengeluh lemas dan pusing, pusing dirasakan seperti berputar hingga klien sulit
untuk beraktivitas, pusing dirasakan hilang timbul tetapi lebih sering dirasakan pada
malam hari, pusing dirasakan memberat apabila klien melakukan kegiatan/ bergerak,
pusing berkurang apabila minum obat dan rilex tidak ada yang dipikirkan, klien juga
mengeluh mudah ngantuk namun sulit untuk tidur karena nyeri pada bagian kepala
setelah Tindakan operasi, cepat haus, sering BAK pada malam hari, dan mudah lapar.
• Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan DM dan tidak
menggunakan insulin, klien rutin meminum amlodipin pada malam hari
• Klien mengatakan senang ngemil Roti bakar, cokelat, biskuit, pada malam hari.
• Klien mengatakan makanan yang dilarang yaitu makanan yang tinggi garam, natrium
dan tinggi karbohidrat/ yang manis-manis dan dianjurkan makan nasi merah
 • Klien mengatakan sebelum sakit ia memakan durian dengan porsi besar dan makan
goreng gorengan dengan berlebih.
• Klien mengatakan sering makan dengan porsi berlebih
• Klien mnegatakan bahwa berat badannya tidak kunjung menurun.
• Klien mengatakan minum air putih 1 galon/ hari sebelum sakit
• Klien mengatakan kesulitan dalam tidur yaitu suka terbangun karena mengeluh pusing
berputar dan sakit di area luka operasi
• Beberapa aktivitas perlu dibantu karena klien mengeluh lemas saat bergerak
b. Data Objektif
• Klien tampak berbaring lemas di atas tempat tidur
• Klien tampak memegang kepalanya
• Klien tampak luka post op di kepala kanan depan
• Glukosa puasa 264 mg/dL
• BB dari sebelum sakit +80kg
B. Analisa Data (berasal dari data fokus)
No. Symptoms (S) Etiologi (E) Problem (P)
1. DS : Gaya hidup dan Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan suka makan kebiasaan buruk nutrisi lebih dari
tidak sesuai jadwalnya ↓ kebutuhan tubuh.
- Klien mengatakan bahwa klien Kebiasaan makan
suka makan melebihi porsinya makanan yang tidak
- Klien mengatakan bahwa berat dianjurkan
badannya tidak turun. ↓
- Klien mengatakan bahwa klien Makan tidak sesuai
tidak pernah berolahraga jadwal yang di
tentukan
↓
Peningkatan intake
nutrisi
↓
Kebutuhan energi
meningkat
↓
 Mudah laper
↓
Nafsu makan
meingkat
↓
Sering makan
↓
Peningkatan berat
badan
↓
Tidak pernah
berolahraga
↓
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh.
2. DS : terdapat cairan pada Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada kepala berhubungan dengan
bagian kepala kanan ↓ agen pencedera fisik
- Nyeri dirasakan seperti ditusuk Kraniotomi (luka post op.)
tusuk (pembedahan)
DO : ↓
- Tampak luka jahitan di area Terputusnya
kepala kanan bagian depan kontinuitas kulit dan
jaringan
↓
Merangsang
hipotalamus
mengeluarkan zat
vasoaktif
(prostaglandin,
histamine, serotonin &
bradikinin)
 ↓
Merangsang ujung-
ujung saraf bebas
↓
sensasi nyeri
mengaktifkan reseptor
nyeri
↓
diterima serabut saraf
afferent
ditransmisikan ke
interneuron di medulla
spinalis
↓
ditransmisikan ke
spinotalamikus tract di
thalamus
diterjemahkan oleh
kortek serebri
↓
Timbul Sensansi Nyeri
3. DS : Sering buang air kecil Gangguan Pola
- Klien mengatakan nyeri pada dimalam hari Tidur
bagian kepalanya ↓
- Klien mengatakan sering buang Merasa laper dimalam
air kecil dimalam hari hari
- Klien mengatakan sering ↓
terbangun karena laper Tidak merasa nyaman
- Klien mengatakan tidak di rumah sakit
nyaman selama berada di rumah ↓
sakit Istirahat tidur menjadi
DO : tidak maksimal
- Terdapat lingkaran hitam pada ↓
 matanya Gangguan pola tidur
- Klien tampak gelisah dan
seperti megantuk
4. DS : Faktor genetik, Gaya Intoleransi
- Klien mengatakan merasa hidup, Pola makan Aktivittas
merasa lemah dan lemas ↓
- Klien tidak memiliki tenaga
Diabetes Melitus
yang banyak untuk beraktifitas
Tipe 2
DO :
↓
- Klien tampak berbaring saja
Kerusakan sel beta
ditempat tidur dan hanya
Pankreas
sesekali saja untuk duduk.
↓
Ketidakseimbanga
n produksi insulin
↓
Gula dalam darah
tidak dapat dibawa
masuk dalam sel
↓

Hiperglikemia
↓

Produksi energiy
berkurang
↓
Kelemahan
↓
Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan (sesuai dengan prioritas)

1. Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih Dari Kbutuhan Tubuh
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka post op).
3. Gangguan Pola Tidur disebabkan karena aktifitas yang mengganggu dimalam hari
4. Intoleransi Aktifitas
D. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan hubungan saling 1. Menjadikan hubungan baik antara
Nutrisi Lebih Dari keperawatan 2x24 jam percaya antara pasien dan Pasien dan keluarga.
Kebutuhan Tubuh diharapkan pemenuhan nutrisi keluarga pasien 2. Mengetahui makanan yang disukai
dapat terpenuhi dan tidak 2. Kaji makanan yang disukai pasien
berlebihan, serta menurunkan pasien. 3. Menjadikan pola makan yang
berat badan 3. Anjurkan pasien untuk sehat bagi pasien.
Kriteria hasil : merubah kebiasaan pola makan 4. Menjadikan pasien dalam gaya
- Mengerti factor yang tidak pada malam hari saja. hidup yang sehat
meningkatkan berat badan Melainkan makan diwaktu
- Mempertahankan berat badan yang teratur misalnya di pagi
dalam batas normal dan siang hari.
- Mentoleransi diet yang di 4. Anjurkan pasien untuk makan
anjurkan dengan gizi yang
- Memperlihatkan pola makan seimbang .yaitu dengan
yang teratur mengkonsumsi sayur-sayuran
dan juga buah-buahan.
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam 1. Identifikasi lokasi, 1. Agar dapat mengetahui bagian
agen pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, mana saja yang dirasakan sakit dan
(luka post op.) menurun kualitas, intensitas nyeri kapan saja sakit itu timbul dan
Dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Frekuensi Nadi normal 3. Identifikasi faktor yang
2. Pola Nafas normal memperberat dan
3. Keluhan nyeri berkurang memperingan nyeri
4. Meringis berkurang 4. Monitor efek samping
5. Gelisah menurun penggunaan analgetik
Kesulitan tidur menurun 5. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
6. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
B. PEMBERIAN ANALGETIK
(I.08243)
8. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
9. Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
10. Jelaskan efek terapi dan efek
oleh karena apa sakitnya terasa.
2. Untuk mengetahui seberapa sakit
yang klien rasakan.
3. Agar klien dan keluarga klien
mampu mengantisipasi aktifitas
yang mampu memperberat rasa
sakitnya.
4. Untuk mengetahui apa ada efek
samping yang dirasakan apabila
diberikan analgetic.
5. Agar bisa meminimalisir rasa
nyerinya.
6. Agar klien mampu melakukan
pengalihan atau ditraksi disaat
nyerinya timbul.
7. Agar klien bisa lebih nyaman
dalam beraktifitas jika diberikan
analgetic.
8. Agar kondisi umum klien mampu
dalam batas normal.
9. Untuk memantau apabila terjadi
adanya efek samping pemberian
analgetic
 samping obat 10. Agar klien tidak bingung dan kaget
11. Kolaborasi pemberian dosis jika ada efek samping yang
dan jenis analgesik, sesuai muncul setelah dilakukan terapi
indikasi atau pemberian obat.
11. Agar obat yang diberikan sesuai
dengan kapasitas atau keadaan
tubuh klien.
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk tidur 1. Menjadikan pola tidur yang teratur
keperawatan 2x24 jam dalam waktu yang teratur. untuk pasien.
diharapkan gangguan pola 2. Anjurkan pasien untuk tidak 2. Menghasilkan pikiran tenang bagi
tidur dapat teratasi dengan memikirkan hal-hal yang pasien
kriteria hasil : membuat stress. 3. Mengetahui waktu tidur dan
Kriteria hasil : 3. Menetapkan rutinitas waktu perubahan pola tidur klien.
- Jumlah jam tidur dalam batas tidur. 4. Mempercepat pasien untuk tidur
normal 4. Anjurkan meminum susu lebih awal
- lingkaran mata hitam hangat sebelum tidur . 5. Memberi rasa nyaman dan bersih
(kantong mata) memudar 5. Lakukan mandi air hangat 6. Memberikan dan menghasilkan
- Pasien terlihat lebih fresh dan sebelum tidur. tempat yang nyaman.
bersemangat 6. Keadaan tempat tidur yang
nyaman, bersih, dan bantal
yang nyaman.
4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keterbatasan aktivitas 1. Merencanakan intervensi dengan
keperawatan 2x24 jam dan kelemahan saat aktivitas tepat
diharapkan dapat 2. Bantu pasien dalam melakukan 2. Pasien dapat memilih dan
Mempertahankan kemampuan aktivitas merencanakannya sendiri
aktivitas seoptimal mungkin 3. Kolaborasi dengan dokter dan 3. Mengkaji sejauh mana perbedaan
dengan Kriteria hasil : fisioterapi dalam latihan peningkatan selama aktivitas
1. Membangkitkan energi aktivitas 4. Meningkatkan kerja sama tim dan
kembali 4. Lakukan istirahat yang adekuat perawatan holistik
2. Meningkatkan stelah latihan dan aktivitas 5. Membantu mengembalikan energi
pengetahuan dalam 5. Berikan diet yang adekuat
perawatan diri dengan kolaborasi ahli pada
3. Meningkatkan ahli diet
pergerakan
4. Menambah semangat
untuk beraktivitas
D. Implementasi dan Evaluasi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tgl No No Tindakan (Respon Subjektif/RS & Paraf & SOAP Paraf
Dx. Urut Objektif/RO atau Hasil) Nama Tiap pergantian dinas &
Kep Tindakan (mengacu pada kriteria Nama

hasil)
16/01/2 1 3Jam: 08.00 Fitria Kanda Jam: 08.10 WIB Fitria Kanda
2 - Anjurkan pasien untuk merubah Putri S : Klien mengatakan bahwa hari ini Puti
kebiasaan pola makan tidak pada makan sesuai jadwal yang telah
malam hari saja. Melainkan makan ditentukan oleh bagian gizi dari
diwaktu yang teratur misalnya di pagi rumah sakit, begitu pula penggunaan
dan siang hari. insulin pen telah dilakukan sesuai
- Anjurkan pasien untuk makan dengan jadwal
gizi yang seimbang .yaitu dengan O : GDP 150 mg/dL
mengkonsumsi sayur-sayuran dan juga A : Masalah teratasi sebagian
buah-buahan. P : Intervensi dihentikan
RS :
- klien mengatakan akan mulai
mengubah Kembali pola makannya
agar gula darahnya stabil Kembali
 RO :
- klien tampak memperhatikan saat
diberikan edukasi mengenai pola
makan dan anjuran diit yang
disampaikan.
16/01/2 2 1-5 Jam : 09.30 WIB Fitria Kanda Jam: 10.00 WIB Fitria Kanda
2 Tindakan : mengidentifikasi lokasi, Putri S : klien mengatakan bahwa nyerinya Putri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, bisa berkurang jika setelah minum
intensitas nyeri, mengidentifikasi skala obat Pereda nyeri
nyeri, mengidentifikasi faktor yang O : Klien tampak terbaring ditempat
memperberat dan memperingan nyeri, tidur dengan sedikit gelisah dan
memonitor efek samping penggunaan meringis
analgetik, mengontrol lingkungan yang A : Masalah belum teratasi
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu P : Intervensi dihentikan
ruangan, pencahayaan, kebisingan)

RS :
- klien mengatakan nyeri di area bekas
operasi kraniotomi di bagian depan
kanan. Nyeri berada pada skala 3 (0-
10), nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk. Nyeri akan muncul apabila klien
 tidur menghadap ke kanan, nyeri akan
hilang jika klien sudah minum obat
Pereda nyeri.
RO :
- tampak luka operasi dikepala kanan
depan
- klien tampak meringis dan sedikit
gelisah
16/01/2 3 1 Jam : 12.00 WIB Fitria Kanda Jam: 12.00 WIB Fitria Kanda
2 Tindakan : Anjurkan pasien untuk tidur Putri S:- Putri
dalam waktu yang teratur. O : Klien tampak tenang
RS : A : Masalah belum teratasi
Klien mengatakan akan tidur tepat waktu P : intervensi dihentikan
dan menghindahi makan dan minum
setelah pukul 6 malam
RO :
Klien tampak tenang
16/01/2 1 1 dan 2 Jam : 14.00 WIB Fitria Kanda Jam: 15.00 WIB Fitria Kanda
2 Tindakan : Putri S : klien mengatakan sudah bisa Putri
1. Memonitor keterbatasan aktivitas duduk di tempat tidur dan akan
dan kelemahan saat aktivitas mencoba untuk berjalan ke kamar
2. Membantu pasien dalam
 melakukan aktivitas mandi
RS : O : Klien dan keluarga tampak
Klien dan eluarga mengatakan mengerti paham denga napa yang
tentang apa yang telah dijelaskan, dan diberitahukan oleh perawat untuk
keluarga mengatakan akan menjaga pola membantu klien dalam beraktifitas.
makan sesuai diet yang dianjurkan. A : Masalah teratasi
Klien mengatakan akan rutin kontrol P : Intervensi di hentikan
DM ke pelayanan kesehatan terdekat
RO :
Klien dan keluarga tampak mengerti