Standar Pendokumentasian pada Pasien

Asyifa Permana Sari Tarigan/181101089

ifapermanatarigan@gmail.com
Abstrak keperawatan, diagnosa keperawatan,
prioritas masalah
Dokumentasi penting dalam
perawatan kesehatan sekarang ini.
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala 1. PENDAHULUAN
sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang 1.1 Latar Belakang
bukti bagi individu yang berwenang.
Ilmu Keperawatan didasarkan pada
Catatan medis harus mendeskripsikan
suatu teori yang sangat las. Proses
tentang status dan kebutuhan klien yang
keperawatan adalah metode dimana suatu
komprehensif, juga layanan yang diberikan
konsep diterapkan dalam praktik
untuk perawatan klien. Dokumentasi yang
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai
baik mencerminkan tidak hanya kualitas
suatu pendekatan problem-solving yang
perawatan tetapi juga membuktikan
memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan
pertanggunggugatan setiap anggota tim
interpersonal dan ditujukan untuk
perawatan dalam memberikan perawatan.
memenuhi kebutuhan klien/ keluarga.
Implementasi, yang merupakan
Proses keperawatan terdiri dari lima tahap
komponen dari proses keperawatan, adalah
yang sequensial dan berhubungan. Antara
kategori dari perilaku keperawatan di mana
lain yaitu pengkajian, diagnosis,
tindakan yang diperlukan untuk mencapai
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
Tahap tersebut berintegrasi dalam
asuhan keperawatan dilakukan dan
mendefinisikan suatu tindakan perawatan.
diselesaikan. Implementasi mencakup
Salah satunya adalah implementasi atau
melakukan, membantu, atau mengarahkan
pelaksanaan.
kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
Proses keperawatan menyediakan
memberikan arahan perawatan untuk
struktur bagian praktis dengan penggunaan
mencapai tujuan yang berpusat pada klien,
pengetahuan dan keterampilan yang
menyelia dan mengevaluasi kerja anggota
dilakukan oleh perawat untuk
staf, dan mencacat serta melakukan
mengekspresikan kebutuhan perawatan
pertukaran informasi yang relevan dengan
( human caring ). Keperawatan digunakan
perawatan kesehatan berkelanjutan dari
secara terus-menerus ketika merencanakan
klien.
dan memberikan asuhan keperawatan
Kata Kunci: Dokumentasi, evaluasi, dengan mempertimbangkan pasien sebagai
penerapan, pengkajian, asuhan figur central dalam merencanakan asuhan
dengan mengobservasi respons pasien
terhadap setiap tindakan sebagai adalah artikel yang didapatkan dengan
penatalaksanaan dalam suatu asuhan menggunakan buku ataupun jurnal.
keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus
1.4 Hasil
melaksanakan hasil dari rencana
Dokumentasi yang baik mencerminkan
keperawatan yang di lihat dari diagnosa
tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
keperawatan. Di mana perawat  membantu
membuktikan pertanggunggugatan setiap
klien dari masalah status kesehatan yang
anggota tim perawatan dalam memberikan
dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik
perawatan. Perawat
yang menggambarkan kriteria hasil yang
mendokumentasikannya perlu ditekankan
diharapkan. Sehingga, dengan proses
pada penulisannya, untuk menghindari
keperawatan, rasa tanggung jawab dan
salah persepsi antar sejawat seprofesi
tanggung gugat bagi perawat itu dapat
ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik
dimiliki dan dapat digunakan dalam
farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai
tindakan-tindakan yang merugikan atau
kejelasan dalam menyusun tindakan
menghindari tindakan yang legal. Semua
perawatan lebih lanjut.
tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan,
perawatan yang diberikan, dan respons 1.5 Pembahasan
pasien.
Dokumentasi penting dalam perawatan
kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
1.2Tujuan didefinisikan sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
Untuk mengetahui bagaimana standar
sebagai catatan tentang bukti bagi individu
pendokumentasian dalam proses
yang berwenang. Catatan medis harus
keperawatan.
mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga
1.3Metode
layanan yang diberikan untuk perawatan
Metode ini menggunakan metode klien. Dokumentasi yang baik
menganalisis artikel yang relevan dan mencerminkan tidak hanya kualitas
berfokus pada metode pembelajaran klinik perawatan tetapi juga membuktikan
yang mempengaruhi kemampuan berpikir pertanggunggugatan setiap anggota tim
kritis mahasiswa keperawatan. Adapun perawatan dalam memberikan perawatan.
artikel yang digunakan pada metode ini
 Implementasi, yang merupakan klien-keluarga, atau tindakan untuk
komponen dari proses keperawatan, adalah mencegah masalah kesehatan yang muncul
kategori dari perilaku keperawatan di mana dikemudian hari. Untuk kesuksesan
tindakan yang diperlukan untuk mencapai pelaksanaan implementasi keperawatan
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari agar sesuai dengan rencana keperawatan,
asuhan keperawatan dilakukan dan perawat harus mempunyai kemampuan
diselesaikan. Implementasi mencakup kognitif (intelektual), kemampuan dalam
melakukan, membantu, atau mengarahkan hubungan interpersonal, dan keterampilan
kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, dalam melakukan tindakan. Proses
memberikan arahan perawatan untuk pelaksanaan implementasi harus berpusat
mencapai tujuan yang berpusat pada klien, kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
menyelia dan mengevaluasi kerja anggota yang mempengaruhi kebutuhan
staf, dan mencacat serta melakukan keperawatan, strategi implementasi
pertukaran informasi yang relevan dengan keperawatan, dan kegiatan komunikasi
perawatan kesehatan berkelanjutan dari
klien.
Hal-hal yang perlu didokumentasikan
pada tahap implementasi: 1.6 Penutup
1. Mencatat waktu dan tanggal
pelaksanaan. Kesimpulan: Dokumentasi yang baik

2. Mencatat diagnosa keperawatan mencerminkan tidak hanya kualitas

nomor berapa yang dilakukan perawatan tetapi juga membuktikan

intervensi tersebut. pertanggunggugatan setiap anggota tim

3. Mencatat semua jenis intervensi perawatan dalam memberikan perawatan.

keperawatan termasuk: Perawat mendokumentasikannya perlu

Contoh : Mengornpres luka dengan ditekankan pada penulisannya, untuk

betadin 5 % , hasil : luka tampak menghindari salah persepsi antar sejawat

bersih, pus tidak ada, tidak berbau. seprofesi ataupun dengan tenaga medis

4. Berikan tanda tangan dan nama lainnya, baik farmasi, ahli gizi, dan juga

jelas perawat satu tim kesehatan sebagai kejelasan dalam menyusun

yang telah melakukan  intervensi. tindakan perawatan lebih lanjut.

Ukuran intervensi keperawatan yang Saran: Seluruh perawat agar

diberikan kepada klien terkait dengan meningkatkan pemahamannya terhadap

dukungan, pengobatan, tindakan untuk berbagai cara pendokumentasian

memperbaiki kondisi, pendidikan untuk implementasi keperawatan sehingga dapat

dikembangkan dalam tatanan layanan R. H. Simamora. (2008). Peran Manajer
keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa Dalam Pembinaan Etika Perawat
menindak lanjuti pendokumentasian Pelaksana Dalam Peningkatan Kualitas
tersebut melalui kegiatan asuhan Pelayanan Asuhan Keperawatan. IKESMA
keperawatan sebagai dasar untuk
R. H. Simamora. (2009). Dokumentasi
pengembangan kedisiplinan di Lingkungan
Proses Keperawatan. Jember University
Rumah Sakit dalam ruang lingkup
Press
keperawatan.
Rohmah & Walid. (2009). Proses
Keperawatan: Teori Dan Aplikasi.
Yogyakarta : Ar-Ruzz
1.7Referensi
Susanto, T. 2006. Keamanan (Safety).
Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H..
Materi Perkuliahan Kebutuhan Dasar
(2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu
Manusia. Jember: Laboratorium
Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3.
Keperawatan Dasar PSIK Universitas
Jakarta: EGC
Jember.

Wijono, D. 1999. Manajemen mutu

Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku pelayanan kesehatan. teori, strategi dan
Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: aplikasi. Volume 1 dan 2. Airlangga
EGC University Press. Surabaya.

Nurjanah, Intansari. (2010). Proses Wijono, Joko. (1999). Manajemen Mutu

Keperawatan NANDA, NOC & NIC. Pelayanan Kesehatan. Surabaya: Airlangga
Jogjakarta: MocoMedia University Press

Nursalam. (2008) .Proses dan Dokumentasi Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R..
Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta: (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC.
Salemba Medika Jakarta: EGC

Potter, Perry. (2010). Fundamental Of

Nursing: Consep, Proses and Practice.
Edisi 7. Vol. 3. Jakarta : EGC
R. H. Simamora. (2010). Komunikasi
dalam keperawatan. Jember University
Press