Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN RAWA PITU


KAMPUNG BUMI SARI
Alamat : Jln. Tanggul primer SP 6 A Bumi Sari, Kec. Rawa Pitu Kab. Tulang Bawang Kde Pos 34672

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : ........./BS-RP/TB/SKD/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Bumi Sari Kecamatan Rawa Pitu
Kabupaten Tulang Bawang memberikan keterangan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HERMAN SAPUTRA

Tempat Tgl Lahir : Mesuji, 15-08-1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Tani

Alamat : RT 02 RK 01, Kampung Bumi Sari, Kec. Rawa Pitu

NIK : 1805221508940003

Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga Kampung Bumi Sari Kecamatan Rawa Pitu
Kabupaten Tulang Bawang dan berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bumi Sari, 20 Oktober 2021

Anda mungkin juga menyukai