Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Bagaimana Saya Memperlakukan Seri

KOMPLIKASI HEMATOLOGI PADA KEHAMILAN

Bagaimana saya mengobati limfoma pada kehamilan

Kieron Dunleavy1dan Claire McLintock2

1Divisi Hematologi & Onkologi, Pusat Kanker Universitas George Washington, Washington, DC; dan2Women's HealthNB, Rumah Sakit Kota Auckland, Auckland,

Selandia Baru

Limfoma menimpa semua kelompok umur orang, dengan jenis tertentu menunjukkan kecenderungan wanita pada remaja dan
dewasa muda. Proporsi limfoma yang terdiagnosis dalam demografi populasi ini terjadi dalam pengaturan kehamilan. Sebagian
besar berperilaku agresif pada presentasi dan memerlukan terapi segera atau mendesak. Pengobatan harus mempertimbangkan
kesehatan ibu dan janin, dan pendekatan manajemen oleh karena itu dipengaruhi oleh usia kehamilan saat diagnosis dan
pengobatan serta waktu persalinan. Meskipun ada kekurangan literatur tentang cara merawat pasien ini, laporan retrospektif
terbatas menunjukkan hasil yang umumnya baik dan menyoroti perlunya pendekatan tim multidisiplin yang berpengalaman
untuk manajemen. (Darah.2020;136(19):2118-2124)

pengantar bukan perokok yang tidak minum alkohol. Tidak ada kekhawatiran
dengan bayinya, dan kehamilan serta kelahiran pertamanya tidak
Diagnosis kanker, sebagai komplikasi kehamilan, merupakan kejadian yang jarang terjadi
rumit. Pada pemeriksaan, dia takikardi 120 denyut per menit,
dengan insiden sekitar 1 dari 1000.1-3Limfoma adalah diagnosis kanker keempat yang
normotensif dengan tekanan darah 114/60 mm Hg, saturasi
paling umum dalam kehamilan, dengan limfoma Hodgkin (HL) terjadi dengan frekuensi
oksigen 97% pada udara kamar, dan tidak demam. Distensi vena
tertinggi, diikuti oleh limfoma non-Hodgkin (NHL), proporsi yang tinggi adalah limfoma sel
jugularis terlihat bilateral, dan tidak ada nyeri tekan dinding dada.
B mediastinum primer (PMBCL).4,5HL dan NHL masing-masing mewakili sekitar 6% dan 5%
Auskultasi dada mengungkapkan ronki di zona kanan bawah.
dari semua kanker terkait kehamilan. Diagnosis limfoma selama kehamilan menghadirkan
Bunyi jantung ganda tanpa murmur. Dia tidak memiliki
banyak tantangan, dan pemberian terapi kuratif yang optimal harus mempertimbangkan
limfadenopati, dan pemeriksaan perut mengungkapkan rahim
risiko unik yang berkaitan dengan ibu dan janin yang sedang berkembang. Dalam hal itu,
yang membesar seperti yang diharapkan untuk kencannya tanpa
sangat penting bahwa tim multidisiplin termasuk spesialis dari kedokteran ibu-janin,
kelainan lain. Hitung darah lengkap normal. Panel metabolik
anestesiologi, neonatologi, dan hematologi/onkologi, dengan pengalaman memberikan
lengkap adalah normal selain peningkatan laktat dehidrogenase
perawatan untuk populasi unik ini, terlibat dalam pengambilan keputusan besar. Diagnosis
(448 U/L; rentang referensi, 120-250 U/L) dan protein C-reaktif (70
limfoma pada kehamilan menimbulkan dilema klinis dan etika yang unik dan bernuansa
mg/L; rentang referensi, 1-5 mg/L). Perhatian klinis awal untuk
yang memerlukan diskusi dan pertimbangan yang cermat tentang pendekatan pengobatan
emboli paru mendorong computed tomography (CT)-angiogram
terbaik untuk memastikan hasil yang optimal bagi wanita dan anaknya yang belum lahir.
paru. Ini menunjukkan massa mediastinum besar berukuran 11,53
Meskipun agresivitas dan luasnya limfoma merupakan penentu penting dari perlunya
8.338,3 cm menyebabkan obstruksi signifikan pada vena cava
inisiasi pengobatan yang mendesak, pendekatan terapeutik secara signifikan dipengaruhi
superior dan arteri pulmonalis utama kiri dan penyempitan
oleh trimester di mana diagnosis limfoma terjadi. Mengingat kelangkaan diagnosis limfoma
bronkus lobus kiri atas (Gambar 1A-B). Sebuah efusi perikardial
pada kehamilan, ada kekurangan literatur tentang cara terbaik untuk mengobati kasus
kecil dicatat. Diagnosis banding meliputi limfoma dengan
kompleks ini, dan studi prospektif masih kurang. Kami menyajikan 2 kasus limfoma pada
kemungkinan lain neoplasma timus, teratoma, atau keganasan
wanita selama kehamilan dan mendiskusikan pendekatan kami untuk manajemen mereka
tiroid. Biopsi yang dipandu CT dari massa mediastinum dilakukan
yang mempertimbangkan kebutuhan ibu dan janin. dan studi prospektif masih kurang.
dan mengkonfirmasi area fokus yang menunjukkan proliferasi sel
Kami menyajikan 2 kasus limfoma pada wanita selama kehamilan dan mendiskusikan
limfoid sedang hingga besar. Sel limfoid besar positif untuk CD20,
pendekatan kami untuk manajemen mereka yang mempertimbangkan kebutuhan ibu dan
CD79a, dan PAX5, serta BCL6, dan memiliki pewarnaan BCL2 yang
janin. dan studi prospektif masih kurang. Kami menyajikan 2 kasus limfoma pada wanita
lemah. CD23 dan CD30 menunjukkan kepositifan tambal sulam
selama kehamilan dan mendiskusikan pendekatan kami untuk manajemen mereka yang
yang lemah dalam sel besar dan CD10, CD15, MUM1, cyclin D1, dan
mempertimbangkan kebutuhan ibu dan janin.
virus Epstein-Barr hibridisasi in situ (ISH) negatif. Fraksi proliferatif
Ki67 adalah 60%. Studi hibridisasi fluoresensi in situ
mengungkapkan tidak ada penataan ulang MYC, BCL2, atau BCL6.
Kasus 1
Seorang wanita 37 tahun, pada kehamilan kedua yang sedang berlangsung,
datang ke ruang gawat darurat pada 30 minggu dan 6 hari (3016 Stadium limfoma pada kehamilan
minggu) kehamilan dengan riwayat nyeri dada dan sesak napas yang Modalitas stadium untuk limfoma termasuk pencitraan CT, 18F-flurode
membangunkannya dari tidur. Dia juga mengalami kram di betis kanannya. oxyglucose positron emission tomography (FDG-PET), dan lebih jarang,
Dia telah mengalami peningkatan sesak napas dan jantung berdebar saat pencitraan resonansi magnetik seluruh tubuh (MRI). Meminimalkan
melakukan mobilisasi selama beberapa minggu. Dia adalah seorang paparan janin terhadap radiasi pengion adalah bijaksana

2118 darah® 5 NOVEMBER 2020 | VOLUME 136, NOMOR 19 © 2020 oleh The American Society of Hematology
 mengingat bahwa tidak ada tingkat aman yang ditentukan ketika
SEBUAH mempertimbangkan risiko karsinogeniknya.6 Dosis radiasi pada
janin dan ibu dengan pemeriksaan stadium umum diuraikan dalam
Tabel 1. Dosis radiasi dapat digambarkan sebagai dosis yang
diberikan ke jaringan, biasanya dilaporkan dalam miligray atau
dengan dosis efektif radiasi, dilaporkan dalam milisievert yang
menggambarkan efek biologis dari radiasi yang diberikan dan
tergantung pada jenis radiasi dan jaringan yang terpapar.7MRI
aorta seluruh tubuh sering digunakan sebagai alternatif pemindaian PET-
PA
Kompresi SVC
CT karena tidak memaparkan wanita atau janin pada radiasi
berdasarkan massa tumor
pengion yang berpotensi berbahaya. Penyakit mediastinum dapat
dinilai dengan pencitraan CT, dan MRI, tanpa gadolinium, adalah
modalitas pencitraan pilihan untuk perut dan panggul.

Radiotracer yang digunakan dalam pencitraan PET melintasi plasenta, dan

dosis radiasi yang diberikan ke janin lebih tinggi pada trimester pertama dan
kedua.8Ada peningkatan manfaat yang terbatas dengan pencitraan FDG-PET
B dibandingkan CT pada saat diagnosis, dan utilitas klinis utamanya adalah
pada akhir terapi dan penilaian sementara. Hal ini bertentangan dengan
penggunaan rutinnya pada saat diagnosis, dan karena sebagian besar wanita
akan melahirkan pada titik akhir penilaian terapi, ini membatasi paparan
janin terhadap radiasi tambahan.9Kami merekomendasikan bahwa
massa tumor di
mediastinum anterior pencitraan PET dihindari selama kehamilan dan diganti dengan MRI atau
radiografi dada polos untuk penilaian mediastinum (sementara). Jika
penilaian sumsum tulang dan/atau cairan serebrospinal diperlukan, penilaian
tersebut harus dilakukan sesuai dengan pedoman untuk pasien yang tidak
hamil.

Waktu yang optimal untuk memulai terapi

Meskipun kanker tertentu yang mungkin terjadi selama kehamilan
memiliki perjalanan klinis yang lamban dan oleh karena itu mungkin
tidak perlu diobati segera, ini biasanya tidak berlaku untuk limfoma.
Pasien kami bergejala dari massa mediastinum yang besar dengan
C
gejala dan tanda obstruksi vena cava superior (SVC) dan oleh karena itu
memerlukan inisiasi pengobatan yang segera. Operasi caesar (CS) atau
SVC
induksi persalinan keduanya layak dilakukan pada trimester ketiga;
sisa Namun, pertimbangan yang cermat harus diberikan untuk
tumor

aorta

Jalur PICC dalam SVC Tabel 1. Dosis radiasi pada janin dan ibu dengan
pemeriksaan stadium umum

janin yang efektif ibu yang efektif

dosis radiasi dosis radiasi
Penyelidikan (mSv) (mSv)
SEBUAH

Rontgen dada 0,0005-0,01 0,02

CT dada 0,01-0,66 4-18

Gambar 1. Kasus 1 pasien dengan limfoma sel B mediastinum primer yang muncul pada usia
CT paru 0,01-0,66 13-40
kehamilan 31 minggu.(A) CT scan dada bagian koronal dengan kontras saat diagnosis, pra-
angiogram
perawatan. Mengilustrasikan kompresi signifikan SVC oleh massa tumor (dalam garis putus-putus) di
kanan dan menunjukkan perluasan massa juga di kiri atas arteri pulmonalis (PA). (B) CT scan dada
CT perut dan 13-25 3-45
bagian transversal dengan kontras saat diagnosis, pra-perawatan. Menggambarkan luasnya massa
panggul
tumor mediastinum anterior. Pencitraan CT menunjukkan kemungkinan efusi perikardial berukuran
sedang yang ditemukan pada ekokardiografi sebagai efusi kecil. (C) CT scan dada bagian koronal
Pengobatan nuklir
dengan kontras pada penyelesaian pengobatan. SVC kaliber normal dengan jalur kateter sentral
yang dimasukkan secara perifer (PICC) in situ. Volume kecil dari sisa tumor (dalam garis putus-
18 FDG-PET 1.4-5.2 3-9
putus). Pemindaian PET-CT selanjutnya menunjukkan tidak ada aktivitas yang mengkonfirmasi 18 FDG-PET/CT 10-22 13-32
respons metabolik lengkap. MRI seluruh tubuh Tidak ada Tidak ada

perut Tidak ada Tidak ada

USG

Dosis radiasi yang efektif dengan pemeriksaan radiologi biasanya digunakan dalam penentuan stadium
limfoma.8,35-37

BAGAIMANA SAYA MENGOBATI LIMPHOMA PADA KEHAMILAN darah® 5 NOVEMBER 2020 | VOLUME 136, NOMOR 192119
waktu kelahiran untuk memaksimalkan kematangan janin dan, sebisa
mungkin, menghindari kelahiran prematur (sebelum usia kehamilan 37
minggu), yang membuat bayi berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi.
Komplikasi jangka pendek termasuk sindrom gangguan pernapasan,
perdarahan intraventrikular, sepsis, dan kematian perinatal, dengan
komplikasi jangka panjang termasuk cerebral palsy, penyakit paru-paru
kronis, dan retinopati prematuritas. Komplikasi lebih sering terjadi pada bayi
yang lahir sangat prematur dan pertumbuhan terbatas, tetapi bahkan bayi
yang lahir prematur terlambat (lahir antara 34 minggu dan 36 minggu).16
minggu kehamilan) memiliki tingkat komplikasi neonatal, masalah
makan, dan hipoglikemia yang lebih tinggi.10Potensi komplikasi
prematuritas membantah induksi persalinan segera atau CS
sebelum pemberian kemoterapi pada pasien kami yang berusia
kehamilan 31 minggu.
Pemberian kemoterapi saat wanita hamil, sehingga mengekspos
bayinya pada potensi komplikasi dengan agen ini, harus diimbangi
dengan risiko yang sangat nyata terkait dengan prematuritas. Dapat
diterima bahwa agen kemoterapi akan menyebabkan neutropenia dan
penekanan kekebalan pada janin, dan direkomendasikan bahwa
pengiriman ditunda selama 3 minggu setelah pemberian kemoterapi
untuk menghindari kelahiran ketika bayi akan mengalami gangguan
kekebalan. Dalam praktiknya, ini umumnya berarti bahwa, bagi
kebanyakan wanita, kemoterapi tidak akan diberikan setelah usia
kehamilan 34 minggu. Penting untuk mendiskusikan preferensi wanita
untuk melahirkan dan meninjau riwayat obstetri sebelumnya terutama
riwayat kelahiran prematur.
Risiko tambahan adalah adanya SVC yang akan datang dan
obstruksi jalan napas. Jika CS diperlukan, meskipun anestesi
neuraksial biasanya berhasil, anestesi umum mungkin diperlukan,
dan pada wanita ini, adanya SVC yang akan datang dan obstruksi
jalan napas akan membuat pemberian anestesi umum menjadi
sangat berbahaya.
Dalam kasus yang dijelaskan, kami mendukung perencanaan kelahiran
secepat itu aman untuk dilakukan dengan risiko minimal untuk janin dan ibu.
Diagnosis dan stadium lengkap selesai pada usia kehamilan 33 minggu.
Pemberian kemoterapi siklus pertama akan bermanfaat untuk mengurangi
ukuran massa mediastinum yang besar dan menghilangkan SVC dan
obstruksi jalan napas. Ini akan membuat kelahiran lebih aman bagi wanita
dan mendapatkan kematangan janin dengan paparan imunokemoterapi
yang terbatas. Kelahiran setelah usia kehamilan 36 minggu membawa risiko
rendah komplikasi prematuritas, dan waktu pemberian kemoterapi untuk
merencanakan kelahiran setelah kehamilan ini harus menjadi tujuannya.
Terapi apa yang harus digunakan?
Karena PMBCL relatif jarang dan entitas klinikopatologi yang berbeda
baru-baru ini dijelaskan oleh Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia,
ada beberapa studi prospektif dan tidak ada uji coba prospektif acak
untuk menginformasikan tentang apa pendekatan yang optimal
seharusnya. Meskipun pernah dianggap sebagai bagian dari limfoma
sel B besar difus (DLBCL), penyakit ini secara klinis dan molekuler
sangat berbeda dari jenis DLBCL lainnya.11 Faktanya, karakteristik klinis
dan biologisnya lebih mirip dengan limfoma Hodgkin klasik (chL).12,13
Studi awal penyakit, meskipun perbandingan retrospektif, menyarankan
bahwa rejimen dengan intensitas dosis yang lebih tinggi daripada
siklofosfamid, doxorubicin, vincristine, dan prednison (CHOP) dikaitkan
dengan peningkatan kelangsungan hidup, dan karenanya ini telah
dikembangkan untuk PMBCL. Peran penting dari intensitas dosis tidak
2120 darah® 5 NOVEMBER 2020 | VOLUME 136, NOMOR 19
mengejutkan mengingat hubungan biologis yang dekat dari PMBCL
dengan cHL, di mana intensitas dosis yang lebih tinggi bermanfaat pada
pasien berisiko tinggi tertentu. Satu studi prospektif pusat tunggal dan
studi retrospektif multisenter besar menunjukkan kemanjuran tinggi
yang meniadakan kebutuhan terapi radiasi dengan rejimen etoposida,
prednison, vincristine, siklofosfamid, etoposida, dan rituximab (DA-
EPOCH-R) yang disesuaikan dengan dosis.14,15Menyadari bahwa belum
ada perbandingan langsung di PMBCL khususnya DA-EPOCH-R dan
rituximab1CHOP (R-CHOP; rejimen standar dalam DLBCL) tetapi
kemanjuran lengan tunggal yang tinggi dengan rejimen sebelumnya,
kami akan mendukung penerapan DA-EPOCH-R untuk PMBCL pada
trimester ketiga. Etoposide seperti halnya dengan sebagian besar obat
lain belum dipelajari dengan baik pada kehamilan, tetapi pengalaman
retrospektif yang terbatas dengannya, terutama pada trimester ketiga,
menunjukkan bahwa itu aman. Pendekatan lain yang lebih intensif
daripada R-CHOP seperti rituximab1doxorubicin, cyclophosphamide,
vindesine, bleomycin, dan prednison (R-ACVBP) telah berhasil
digunakan pada pasien muda yang tidak hamil, tetapi sepengetahuan
kami, ada sedikit data retrospektif tentang penggunaannya dalam
kehamilan. Keputusan tentang rejimen mana yang akan digunakan
lebih menantang pada trimester awal seperti yang dibahas dalam
konteks kasus 2. Pengobatan radiasi lokal sangat jarang digunakan
dalam pengelolaan sindrom SVC dalam konteks limfoma karena
sensitivitasnya terhadap steroid dan kemoterapi; kami akan
merekomendasikan penggunaannya setelah diagnosis dibuat. Untuk
sebagian besar pasien dengan DLBCL pada kehamilan, kami
merekomendasikan terapi R-CHOP.16 Dalam pengaturan nongestasional,
limfoma sel B tingkat tinggi dengan penataan ulang kromosom MYC
dan BCL2 dan/atau BCL6 jarang ditemui pada pasien yang lebih muda
dan mungkin mendapat manfaat dari pendekatan alternatif. Ini
seharusnya tidak berbeda dalam pengaturan kehamilan.
Kasus 1 tindak lanjut
Pasien awalnya menerima steroid dosis tinggi untuk pengobatan
sindrom SVC-nya setelah diagnosis dibuat. Dia kemudian
menerima siklus pertama terapi DA-EPOCH-R di 3313minggu
kehamilan dan ditoleransi dengan sangat baik. Selain itu, faktor
perangsang pertumbuhan koloni diberikan tanpa komplikasi. MRI
dada dilakukan 2 minggu kemudian dan menunjukkan
pengurangan ukuran massa mediastinum menjadi 8,634,535,4 cm
dengan peningkatan signifikan pada SVC dan kompresi jalan
napas. Persalinan diinduksi pada 3515minggu, dan pasien kami
memiliki persalinan pervaginam tanpa komplikasi dengan seorang
gadis sehat (berat lahir, 2585 g) yang tidak memiliki komplikasi
neonatal. Dia menerima siklus kedua DA-EPOCH-R pada hari ke 22
sesuai dengan rejimen kemoterapi tanpa komplikasi pada hari
keempat postpartum dan kemudian menyelesaikan total 6 siklus
terapi. Pemindaian CT dan FDG-PET dilakukan pada penyelesaian
terapi, menunjukkan penyusutan massa yang signifikan pada CT
(Gambar 1C) dan respons metabolik lengkap pada FDG-PET, dan
dia tidak memerlukan radiasi mediastinum konsolidasi. Dia tetap
dalam remisi lengkap pada tindak lanjut terakhir.
Kasus 2
Seorang wanita berusia 38 tahun pada usia 12 tahun14minggu kehamilan pada
kehamilan ketiganya datang ke unit gawat darurat dengan riwayat 2 jam nyeri dada
sentral tumpul yang telah hilang saat kedatangannya. Kehamilan pertamanya tidak
rumit, dengan kelahiran normal pada usia kehamilan 41 minggu. Beberapa bulan
sebelum presentasi ini, kehamilan keduanya berakhir dengan keguguran pada usia
kehamilan 6 minggu. Dia tidak memiliki riwayat demam, keringat malam, atau
penurunan berat badan. Dada
DUNLEAVY dan McLINTOCK
radiografi menunjukkan kelainan yang nyata dari kontur kardio-
mediastinum dengan kesan massa mediastinum anterior yang
besar. CT scan dada berikutnya menunjukkan massa mediastinum
anterior infiltrasi besar berukuran 17,639.8 38,8 cm, membungkus
tetapi tidak menekan pembuluh darah mediastinum tetapi
menginfiltrasi ruang pretrakeal. Tidak ada efusi perikardial dan
tidak ada limfadenopati supraklavikula, aksila, atau hilus. Selain itu,
tidak ada kelainan paru fokal dan tidak ada cairan pleura. Hitung
darah lengkap normal, dan ada peningkatan protein C-reaktif pada
53 mg/L (kisaran referensi, 1-5 mg/L) dan laktat dehidrogenase
pada 292 U/L (rentang referensi, 120-250 U/L ). Biopsi inti massa
dilakukan dan menunjukkan inti jaringan yang didominasi fibrotik,
dengan agregat limfoid tersebar berpusat pada fokus peradangan
granulomatosa. Granulomata berhubungan dengan eosinofil yang
berkelompok, beberapa di antaranya mengalami degranulasi.
Terdapat sel-sel besar dalam jumlah sedang dengan inti
hiperkromatik dan inti eosinofilik yang menonjol dengan
sitoplasma amfofilik dalam jumlah sedang. Sel Reed-Sternberg
hadir, dan limfosit latar belakang mengungkapkan campuran
limfosit kecil dan menengah tanpa fitur atipikal dan sel plasma
hadir dalam jumlah yang sangat rendah. Sel besar positif untuk
CD30, CD15, PAX5, dan MUM1 dan negatif untuk ALK, virus Epstein-
Barr ISH, CD23, CD20, CD3, CD68, dan CKAE1/AE3. Limfosit latar
belakang kecil didominasi limfosit T yang positif untuk CD3.
Pewarnaan pan-sitokeratin menyoroti elemen epitel timus yang
disusupi oleh populasi neoplastik. Penampilan dan profil imun
sesuai dengan HL, subtipe sklerosis nodular. Dia tidak memiliki
penyakit di luar mediastinum pada pencitraan MRI, dan karena itu,
Penatalaksanaan limfoma pada awal kehamilan
Organogenesis berlangsung di embrio sampai 10 minggu kehamilan (8
minggu setelah pembuahan), sehingga ada potensi teratogenisitas
yang lebih tinggi dari obat-obatan atau radiasi sampai periode ini
selesai. Fase janin dimulai pada usia kehamilan 10 minggu sampai lahir,
dengan pertumbuhan dan pematangan yang berkelanjutan dari organ-
organ yang terbentuk dan paparan obat-obatan selama fase ini dapat
menyebabkan hambatan pertumbuhan tetapi biasanya bukan kelainan
struktural yang nyata. Beberapa organ yang berpotensi lebih rentan
terhadap kemoterapi antara lain sistem saraf pusat, sistem
hematopoietik, dan mata, namun secara umum pemberian kemoterapi
pada trimester kedua dan ketiga dinilai relatif aman.17,18 Namun, seperti
obat lain, kemoterapi dapat mempengaruhi fungsi organ janin. Dalam 1
pengalaman besar limfoma yang dipublikasikan (retrospektif) pada
kehamilan (90 wanita; Tabel 2), 11 pasien didiagnosis pada trimester
pertama, dan di antaranya, 6 kehamilan dihentikan untuk
memungkinkan kemoterapi segera.19Dalam seri yang sama ini, usia
kehamilan rata-rata untuk wanita (n556) yang mendapat terapi
antenatal berusia 22 minggu. Kemoterapi kombinasi diberikan kepada
89% wanita, dengan 37 (66%) menerima terapi pada trimester kedua.
Terapi ditunda pada 28 (33%) wanita sampai postpartum yang
didiagnosis pada rata-rata usia kehamilan 30 minggu. Tidak ada
peningkatan komplikasi kehamilan seperti kelahiran prematur, induksi
persalinan prematur, ketuban pecah dini, atau preeklamsia pada wanita
yang menerima terapi antenatal vs tertunda (pascanatal). Berat lahir
rata-rata serupa, tetapi ada kecenderungan untuk bayi kecil untuk usia
kehamilan pada wanita yang menerima kemoterapi antenatal.
Kumpulan data ini tidak mengidentifikasi peningkatan morbiditas atau
mortalitas janin yang signifikan dengan institusi perawatan pada
trimester kedua dan ketiga.20,21 Studi terbaru lainnya mengamati 134
wanita hamil dengan HL
BAGAIMANA SAYA MENGOBATI LIMPHOMA PADA KEHAMILAN
mengidentifikasi bahwa kelangsungan hidup tidak berbeda antara
wanita hamil dan tidak hamil, tetapi persalinan prematur dan ketuban
pecah lebih tinggi pada pasien HL yang menerima terapi antenatal
dibandingkan dengan kasus yang ditunda sampai postpartum.22
Institusi kemoterapi pada trimester pertama tidak dipelajari dengan baik, dan
hasilnya kemungkinan sangat tergantung pada titik waktu kehamilan karena ini
adalah periode organogenesis utama. Untuk pasien yang didiagnosis dengan HL
pada akhir trimester pertama (seperti kasus kami) dengan penyakit simtomatik
lanjut, inisiasi terapi mendesak (atau dengan penundaan singkat untuk memulai
pada trimester kedua) adalah wajar.
Pilihan pendekatan pengobatan untuk HL
Adriamycin, bleomycin, vinblastine, dan dacarbazine (ABVD) yang diberikan
setiap 2 minggu adalah rejimen yang paling umum digunakan dalam
pengobatan HL selama kehamilan.23 Beberapa laporan menunjukkan bahwa
itu dapat diberikan dengan aman pada trimester kedua dan ketiga. Untuk
pasien dengan penyakit stadium lanjut, alternatif seperti brentuximab
dengan AVD (omission of bleomycin) atau bleomycin yang ditingkatkan,
etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, dan
prednison dapat dipertimbangkan untuk HL di luar kehamilan.24Namun, ini
secara signifikan lebih beracun daripada ABVD, ada sedikit pengalaman
menggunakan platform ini pada kehamilan, dan karena itu kami akan
merekomendasikan untuk menghindari penggunaannya pada kehamilan
pada saat ini. Untuk agen baru seperti brentuximab, tidak ada data mengenai
penggunaannya pada kehamilan, dan potensi efek teratogenik dan toksiknya
tidak diketahui.25,26Dalam hal durasi terapi, untuk pasien stadium awal yang
menguntungkan, durasi ABVD yang lebih pendek mungkin dapat dilakukan,
dan untuk pasien stadium lanjut yang penyakitnya negatif setelah 2 siklus,
bleomisin dalam ABVD dapat dihentikan jika hasil PET interim negatif.27,28 Ada
sedikit pengalaman menggunakan radiasi sebagai modalitas terapi untuk
limfoma selama kehamilan. Kami membahas penggunaannya di bawah ini,
tetapi dalam pengaturan ini, kami lebih suka menghindari penggunaan
antenatal selain dalam keadaan luar biasa.
Kasus 2 tindak lanjut
Setelah diagnosis dikonfirmasi, dan setelah konseling hati-hati dan
kesempatan bagi wanita dan keluarganya untuk mendiskusikan
implikasi dengan terapi, pasien kami memilih untuk melanjutkan
dengan kemoterapi ABVD. Penting untuk keputusannya adalah bahwa
dia mengerti bahwa dalam memilih untuk melanjutkan kehamilannya,
dia akan menerima rejimen kemoterapi standar yang
direkomendasikan yang akan menawarkan peluang penyembuhan
terbaik, yang pada saat yang sama sangat kecil kemungkinannya
berdampak negatif pada kesehatan. dari anaknya yang belum lahir. Dia
mendapat dosis ABVD pertamanya pada 15 menit14minggu kehamilan
dan ditoleransi dengan baik tanpa komplikasi yang signifikan. Dia terus
menerima terapi ABVD setiap 2 minggu selama kehamilan, dan
radiografi dada sementara menunjukkan pengurangan yang signifikan
dalam ukuran massa mediastinum. Karena keracunan, menggigil, dan
nyeri dengan kemoterapi, dia berhenti setelah 5 siklus ABVD. Dia
mengalami ketuban pecah spontan pada suhu 3711minggu kehamilan
dan kemudian melahirkan bayi laki-laki yang sehat (berat lahir, 4195 g),
dan tidak ada komplikasi neonatal. Pemindaian FDG-PET/CT yang
dilakukan setelah terapi selesai menunjukkan remisi metabolik lengkap,
dan pasien tetap sehat tanpa bukti penyakit pada tindak lanjut terbaru.
Limfoma lain dalam kehamilan
Dari seri terbatas yang telah melihat ini, limfoma sel T
merupakan proporsi signifikan dari NHL yang terjadi selama
darah® 5 NOVEMBER 2020 | VOLUME 136, NOMOR 192121
Tabel 2. Studi retrospektif terpilih melihat hasil pada wanita dengan limfoma yang didiagnosis selama kehamilan
Penulis populasi studi
Evens dkk19 90 pasien: HL:50; NHL:
40
Pinnix dkk23 39 pasien: HL 31; NHL 8
Maggen dkk22 134 pasien dengan HL
HL, limfoma Hodgkin; limfoma non-Hodgkin NHL; OS, kelangsungan hidup secara keseluruhan; PFS, kelangsungan hidup bebas perkembangan; T1, trimester pertama; T2, trimester kedua; T3, trimester ketiga.
kehamilan. Prinsip-prinsip pengelolaan limfoma sel-T yang
didiagnosis selama kehamilan sama dengan yang dibahas di
atas untuk 2 kasus kami; namun, ketika penyakit ini terjadi
pada kelompok usia ini, presentasi biasanya sangat agresif
yang membutuhkan kemoterapi darurat, dan seringnya
regimen intensif multiagen diperlukan untuk membuat risiko
komplikasi pada ibu dan janin menjadi tinggi. Ini juga
merupakan kasus limfoma Burkitt yang didiagnosis selama
kehamilan. Limfoma langka lainnya yang ditemui dalam
pengaturan ini adalah limfoma folikular dan limfoma indolen
lainnya seperti limfoma terkait jaringan limfoid mukosa:
penyakit ini cenderung memiliki presentasi yang jauh lebih
agresif saat diagnosis dan sebagian besar dapat dikelola
dengan watch-and-wait. mendekati.
Penggunaan radiasi selama kehamilan
Peran terapi radiasi pada kelompok usia pasien dengan diagnosis
limfoma agresif biasanya untuk meningkatkan kontrol penyakit
lokal dalam kasus penyakit stadium awal dan kadang-kadang
untuk tujuan paliatif. Meskipun data historis telah menunjukkan
bahwa pemberian radiasi supradiaphragmatic dengan pelindung
perut dan panggul dapat menjadi modalitas yang aman dan layak,
mengingat efikasi yang tinggi dari terapi sistemik saja dan
meskipun data terbatas tentang keamanannya dalam pengaturan
ini, kami merekomendasikan untuk menghindari radiasi jika
memungkinkan. dan, jika perlu, menunda penggunaannya hingga
periode pascapersalinan.29
Penggunaan agen baru untuk pengobatan limfoma
pada kehamilan
Rituximab, antibodi monoklonal anti-CD20, merupakan komponen
integral dari terapi kuratif untuk limfoma sel B yang agresif.
Penggunaannya telah dijelaskan secara luas dalam literatur untuk
mengobati wanita hamil dengan limfoma dan penyakit autoimun.
Hubungannya dengan hypogammaglobulinemia menunjukkan bahwa
hal itu berpotensi meningkatkan tingkat infeksi neonatal, tetapi ini telah
2122 darah® 5 NOVEMBER 2020 | VOLUME 136, NOMOR 19
T1, T2, dan T3 Hasil/kelangsungan hidup Morbiditas/mortalitas janin
T1, 12% 3-tahun PFS dan OS: 53% dan 82% untuk NHL Kehamilan jangka penuh pada 56% kasus;
T2, 58% dan 85% dan 97% untuk HL, masing-masing pengiriman pada median 37 minggu;
induksi persalinan pada 33%; 6 pasien
T3, 38%
menjalani terminasi elektif
T1, 8% PFS dan OS 5 tahun: 75% dan 82%, Pengiriman pada median 37 minggu; 3 pasien
T2, 67% masing-masing menjalani penghentian elektif; tidak
ada kelainan janin yang diamati
T3, 25%
PFS dan OS 5 tahun: 82,6% dan 97,3% untuk Kontraksi prematur (12%) dan ruptur
HL tahap awal dan 90,9% dan 100% untuk HL ketuban (5%), lebih tinggi pada pasien yang
lanjutan, masing-masing menerima perawatan antenatal
tidak ditunjukkan dengan jelas.30Kami merekomendasikan untuk selalu
menggunakannya dalam pengaturan yang dapat meningkatkan daya tahan
kemoterapi. Brentuximab vedotin, konjugat obat antibodi, sekarang disetujui
oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS untuk pengobatan lini depan
HL, tetapi saat ini, ada kekurangan data keamanan sehubungan dengan
efeknya pada janin, dan kami akan oleh karena itu tidak mendukung
penggunaannya dalam kehamilan. Kami belum membahas manajemen
limfoma yang kambuh dan refrakter pada kehamilan secara ekstensif karena
sangat jarang. Mengingat bahwa dan banyak pilihan pengobatan yang
berbeda dibandingkan dengan pengaturan yang baru didiagnosis, setiap
kasus harus ditangani secara individual dengan mempertimbangkan
pendekatan yang disebutkan di atas untuk mengobati limfoma pada
kehamilan.
Perawatan suportif
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) sering digunakan
pada pasien yang menerima rejimen kemoterapi tertentu. Model
hewan menunjukkan bahwa G-CSF melintasi plasenta dan
menyebabkan neutrofilia, tetapi belum dikaitkan dengan hasil yang
merugikan bila digunakan pada kehamilan.31Registri internasional
wanita yang menerima G-CSF selama kehamilan untuk neutropenia
kronis parah melaporkan tidak ada peningkatan tingkat hasil yang
merugikan.32Penggunaannya pada trimester kedua dan ketiga
dianggap aman, tetapi harus dihindari atau digunakan dengan
sangat hati-hati pada trimester pertama mengingat kurangnya
data yang tersedia. Perkembangan tromboemboli vena lebih
sering terjadi pada kehamilan, dan diagnosis kanker juga
merupakan faktor risiko untuk ini. Kami tidak secara definitif
merekomendasikan profilaksis tromboemboli vena, dan keputusan
untuk menerapkan ini dan jenis profilaksis yang diberikan harus
sesuai dengan pedoman seperti yang baru-baru ini diterbitkan
oleh American Society of Hematology.33Selama kemoterapi dengan
rejimen khas untuk HL dan jenis NHL umum yang terlihat pada
kelompok usia ini, beberapa obat suportif biasanya diberikan. Ini
termasuk serotonin 5-HT3antagonis reseptor seperti ondansetron,
penghambat pompa proton seperti omeprazole atau pantoprazole,
dan antihistamin pada pasien yang menerima faktor pertumbuhan.
Pertimbangan hati-hati harus diberikan untuk melembagakan
kelas obat lain, dan kami merekomendasikan konsultasi dengan
apoteker yang akrab dengan resep obstetri. Tidak ada kelas obat
yang boleh diresepkan kecuali manfaatnya melebihi potensi
risikonya.
DUNLEAVY dan McLINTOCK
Kesuburan, kehamilan di masa depan, dan
kelangsungan hidup
Pilihan yang direkomendasikan untuk pelestarian kesuburan pada
wanita yang menerima kemoterapi termasuk pembekuan embrio
dan sel telur.34 Kemanjuran teknik perlindungan ovarium seperti
analog hormon pelepas gonadotropin dan supresi hormonal tidak
pasti, dan tidak direkomendasikan secara rutin. Kemajuan dalam
kriopreservasi dan transplantasi jaringan ovarium terus berlanjut,
tetapi ada kekurangan data yang matang untuk memandu
penerapannya. Pilihan ini tidak tersedia pada salah satu wanita
yang disajikan karena kehamilan menghalangi penggunaan
modalitas ini untuk pelestarian kesuburan.
Tidak ada data yang menunjukkan peningkatan risiko kekambuhan
pada populasi ini. Pencitraan surveilans pascapersalinan dalam tindak
lanjut tidak boleh berbeda dari pengaturan lain dan sesuai dengan
hasil ibu dan janin untuk sebagian besar wanita yang didiagnosis dengan
limfoma selama kehamilan sangat baik, dan sebagian besar terapi kuratif
standar dapat ditoleransi dengan baik. Beberapa tantangan yang paling sulit
adalah pengelolaan limfoma pada trimester pertama dan memutuskan waktu
yang optimal untuk melahirkan pada trimester ketiga. Sebagai agen baru
menjadi lebih banyak digunakan dalam pengobatan limfoma, sangat penting
bahwa pengalaman dan data keamanan dengan penggunaannya selama
kehamilan ditangkap untuk menginformasikan manajemen masa depan dari
populasi pasien ini.
Kepengarangan
Kontribusi: KD dan CM menulis ulasan dan menyetujui versi final
naskah.
Pengungkapan konflik kepentingan: Para penulis menyatakan tidak ada kepentingan
keuangan yang bersaing.

National Comprehensive Cancer Network atau pedoman serupa lainnya.

Profil ORCID: CM, 0000-0002-4771-8760.
Tindak lanjut korban selamat juga harus serupa.

Korespondensi: Claire McLintock, Women's HealthNB, Rumah Sakit Kota

Auckland, Grafton Rd, Auckland 1143, Selandia Baru; email: doctorclaire@
Kesimpulan redhealth.org.
Limfoma yang terjadi dalam pengaturan kehamilan merupakan
pengaturan penyakit yang unik di mana manajemen yang optimal
memerlukan kolaborasi erat antara tim multidisiplin termasuk
catatan kaki
spesialis kedokteran ibu-janin, ahli anestesi, dan ahli hematologi/
Dikirim 24 Oktober 2019; diterima 15 April 2020; prapublikasi online di
onkologi dengan keahlian dalam pengelolaan penyakit limfoid. DarahEdisi Pertama 14 Agustus 2020. DOI 10.1182/ darah.2019000961.
Meskipun pengalaman retrospektif terbatas,

REFERENSI
1. Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F, dkk.
Kanker selama kehamilan: analisis dari 215
pasien yang menekankan hasil obstetrik dan
neonatal.J Clin Oncol.2010;28(4): 683-689.
2. Lee YY, Roberts CL, Dobbins T, dkk. Insiden dan
hasil kanker terkait kehamilan di Australia,
1994-2008: studi keterkaitan berbasis
populasi.BJOG.2012; 119 (13): 1572-1582.
3. Amant F, Vandenbroucke T, Verheecke M,
dkk; Jaringan Internasional Kanker,
Infertilitas, dan Kehamilan (INCIP). Hasil
pediatrik setelah kanker ibu didiagnosis
selama kehamilan.N Engl J Med. 2015;
373(19):1824-1834.
4. Brenner B, Avivi I, Lishner M. Kanker
hematologis pada kehamilan. Lanset. 2012;
379(9815)::580-587.
5. Dunleavy K, TG Kotor. Manajemen NHL sel B
agresif pada populasi AYA: perspektif dewasa
vs anak.Darah.2018; 132(4):369-375.
6. Goldberg-Stein S, Liu B, Hahn PF, Lee SI. CT
tubuh selama kehamilan: tren pemanfaatan,
indikasi pemeriksaan, dan dosis radiasi janin.
AJR Am J Roentgenol. 2011;196(1): 146-151.
7. Lowe S. Pencitraan diagnostik pada kehamilan:
membuat keputusan berdasarkan informasi.Obat
Obstet. 2019;12(3):116-122.
8. Zanotti-Fregonara P, Stabin MG. Dosis radiasi
janin baru untuk18F-FDG berdasarkan data
manusia.J Nucl Med.2017;58(11):1865-1866.
9. Kobe C, Dietlein M, Hellwig D. PET/CT untuk
penilaian respon pasca terapi limfoma pada
limfoma hodgkin dan limfoma sel B besar
yang menyebar.Semin Nucl Med.2018;48(1):
28-36.
10. Manuck TA, Rice MM, Bailit JL, dkk. Morbiditas dan
mortalitas neonatal prematur berdasarkan usia
kehamilan: kohort kontemporer.Am J Obstet
Ginekol.2016;215(1):e1-e14.
11. Dunleavy K. Limfoma sel B mediastinum
primer: biologi dan strategi terapi yang
berkembang. Program Edukasi Hematologi
Am Soc Hematol. 2017;2017:298-303.
12. Rosenwald A, Wright G, Leroy K, dkk. Diagnosis
molekuler limfoma sel B mediastinum primer
mengidentifikasi subkelompok limfoma sel B
besar difus yang menguntungkan secara klinis
terkait dengan limfoma Hodgkin.J Exp Med.
2003;198(6):851-862.
13. Mottok A, Wright G, Rosenwald A, dkk. Klasifikasi
molekuler limfoma sel B besar mediastinum
primer menggunakan spesimen jaringan yang
tersedia secara rutin.Darah.2018;132(22):
2401-2405.
14. Dunleavy K, Pittaluga S, Maeda LS, dkk. Terapi
EPOCH-rituximab yang disesuaikan dengan dosis
pada limfoma sel B mediastinum primer.N Engl J
Med. 2013;368(15):1408-1416.
15. Giulino-Roth L, O'Donohue T, Chen Z, dkk. Hasil orang
dewasa dan anak-anak dengan limfoma sel B
mediastinum primer yang diobati dengan EPOCH-R
yang disesuaikan dengan dosis.Br J Hematol.
2017;179(5):739-747.
16. Bartlett NL, Wilson WH, Jung SH, dkk. EPOCH-R dengan dosis
yang disesuaikan dibandingkan dengan R-CHOP sebagai
terapi garis depan untuk sel B besar yang menyebar
limfoma: hasil klinis dari fase III Intergroup
Trial Alliance/CALGB 50303.J Clin Oncol.
2019;37(21):1790-1799.
17. Pereg D, Koren G, Lishner M. Pengobatan
limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin pada
kehamilan.hematologi.2007;92(9): 1230-1237.
18. Cardonick E, Iacobucci A. Penggunaan
kemoterapi selama kehamilan manusia.
Lancet Oncol.2004;5(5):283-291.
19. Genap AM, Advani R, Tekan OW, dkk. Limfoma
yang terjadi selama kehamilan: terapi antenatal,
komplikasi, dan kelangsungan hidup ibu dalam
analisis multisenter.J Clin Oncol.
2013;31(32):4132-4139.
20. Pinnix CC, Osborne EM, Chihara D, dkk. Hasil
ibu dan janin setelah terapi untuk limfoma
Hodgkin atau Non-Hodgkin yang didiagnosis
selama kehamilan.JAMA Onkol.
2016;2(8):1065-1069.
21. Bachanova V, Connors JM. Limfoma
Hodgkin pada kehamilan.Curr Hematol
Malig Rep. 2013;8(3):211-217.
22. Maggen C, Dierickx D, Lugtenburg P, dkk;
Jaringan Internasional Kanker, Infertilitas dan
Kehamilan. Hasil obstetrik dan ibu pada
pasien yang didiagnosis dengan limfoma
Hodgkin selama kehamilan: studi kohort
multisenter, retrospektif.Lancet Hematol.
2019;6(11):e551-e561.
23. Pinnix CC, Andraos TY, Milgrom S, Fanale MA.
Manajemen limfoma dalam pengaturan
kehamilan.Curr Hematol Malig Rep. 2017;
12(3):251-256.
24. Gallamini A, Tarella C, Viviani S, dkk. Intensifikasi
kemoterapi dini dengan peningkatan

BAGAIMANA SAYA MENGOBATI LIMPHOMA PADA KEHAMILAN darah® 5 NOVEMBER 2020 | VOLUME 136, NOMOR 192123
 BEACOPP pada pasien dengan limfoma Hodgkin
stadium lanjut dengan positron emission
tomography/computed tomography scan positif
setelah dua siklus ABVD: hasil jangka panjang
dari percobaan GITIL/FIL HD 0607.
J Clin Oncol.2018;36(5):454-462.
25. Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, dkk; Kelompok
Studi ECHELON-1. Brentuximab vedotin dengan
kemoterapi untuk limfoma Hodgkin stadium III
atau IV.N Engl J Med. 2018; 378(4):331-344.
26. Ramchandren R, Advani RH, Ansell SM, dkk.
Brentuximab vedotin plus kemoterapi pada
subjek Amerika Utara dengan limfoma Hodgkin
stadium III atau IV yang baru didiagnosis.
Klinik Kanker Res. 2019;25(6):1718-1726.
27. Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, dkk. CALGB 50604:
pengobatan yang disesuaikan dengan risiko limfoma
Hodgkin stadium awal nonbulky berdasarkan PET
sementara.Darah.2018;132(10):1013-1021.
28. Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, dkk. PET-
CT untuk pementasan dan respons awal: hasil dari
Terapi yang Disesuaikan dengan Respon
2124 darah® 5 NOVEMBER 2020 | VOLUME 136, NOMOR 19
dalam studi Limfoma Hodgkin Lanjutan.
Darah.2016;127(12):1531-1538.
29. Mazonakis M, Varveris H, Fasoulaki M,
Damilakis J. Radioterapi penyakit Hodgkin
pada awal kehamilan: pengukuran dosis
embrio. Radiother Oncol. 2003;66(3):
333-339.
30. Roberts DM, Jones RB, Smith RM, dkk.
Hipo- terkait rituximab
gammaglobulinemia: kejadian, prediktor dan
hasil pada pasien dengan penyakit autoimun
multi-sistem. J. Autoimun. 2015;57: 60-65.
31. Medlock ES, Kaplan DL, Cecchini M, Ulich TR, del
Castillo J, Andresen J. Faktor perangsang koloni
granulosit melintasi plasenta dan merangsang
granulopoiesis tikus janin. Darah.
1993;81(4):916-922.
32. Boxer LA, Bolyard AA, Kelley ML, dkk. Penggunaan
faktor perangsang koloni granulosit selama
kehamilan pada wanita dengan neutropenia
kronis.Ginekolog Obstesi. 2015;125(1): 197-203.
33. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, dkk.
Perhimpunan Hematologi Amerika 2018
pedoman untuk pengelolaan tromboemboli
vena: tromboemboli vena dalam konteks
kehamilan. Darah Adv. 2018;2(22):3317-3359.
34. Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, dkk. Pelestarian
kesuburan pada pasien dengan kanker: pembaruan
pedoman praktik klinis ASCO.
J Clin Oncol.2018;36(19):1994-2001.
35. Costello JE, Cecava ND, Tucker JE, Bau JL. Dosis
radiasi CT: kontroversi saat ini dan strategi
pengurangan dosis.AJR Am J Roentgenol.
2013;201(6)::1283-1290.
36. Pahade JK, Litmanovich D, Pedrosa I, Romero
J, Bankier AA, Boiselle PM. Inisiatif kualitas:
pencitraan pasien hamil dengan dugaan
emboli paru: apa yang perlu diketahui ahli
radiologi.Radiografi. 2009;29(3): 639-654.
37. Tirada N, Dreizin D, Khati NJ, Akin EA, Zeman
RK. Pencitraan pasien hamil dan menyusui.
Radiografi. 2015;35(6):1751-1765.
DUNLEAVY dan McLINTOCK