RM .

12e
Rumah Sakit Ibu Dan Anak

KIRANA
Taman Sidoarjo
LABEL IDENTITAS PASIEN
PEMBERIAN INFORMASI PAP SMEAR
PAP SMEAR
Nama DPJP
Pemberi Informasi / Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
Pemeriksaan usapan mulut Rahim untuk melihat sel sel mulut
1 Pengertian
Rahim (servik)dibawah mikroskop
Mendeteksi kondisi kanker dan prakanker dalam serviks,
2 Tujuan
Biopsy(pengambilan jaringan) servik umumnya dilakukan bila ada
kelainan yang signifikan
Alasan melaksanakan papsmear:
3 Alasan
1. Menikah pada usia muda kurang 20 th
2. Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun
3. Pernah melahirkan lebih dari 3 kali
4. Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun terutama iud
dan hormonal
5. Mengalami perdarahan setiap berhubungan
6. Mengalami gatal atau keputihan
7. Berganti ganti pasangan dalam senggama
Macam macam papsmear ada 2
4 Macam-macam
1. konvensional
Keterbatasan:
Sampel tidak memadai karena sebagian tertinggal pada brush
sehingga sampel tidak representative
Dan tidak menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya
Subyektif dan bervariasi tergantung pada operator yg
mengusap sediaan pada kaca
Kemampuan deteksi terbatas Karena preparat tertumpuk dan
kotor karena kotoran
2. pemeriksaan sitology berbasis cairan atau liquid
Merupakan metode baru untuk meningkatkan
keakuratan ,caranya sama dg konvensional Cuma
dimasukkkam kedalam cairan khusus sehingga sel atau factor
pengganggu lainnya bias dieliminasi,selanjutnya sample
diproses dengan alat otomatis lalu dilekatkan pada kaca
diwarnailalu dilihat pada mikroskopolehdokter ahli patologi
anatomi

1. Setiap wanita berusia diatas 21 tahun

5 Waktu dan pelaksanaan
2. Dokter merekomendasikan mengulangi tes papsmear setiap 3
tahun untuk wanita dengan usia 21 -65 tahun
3. Jika memiliki faktor resiko tertentu dokter mungkin
merekomendasikan lebih sering menjalani papsmear,faktor
resikonya termasuk diagnosis sebelumnya yang menunjukkan
sel prakanker paparan dietilstilbestrol(des)
4. Infeksi hiv sistem kekebalan tubuh yang melemah karena
kekebalan tubuh melemah karena transplantasi organ
Cara pemeriksaan papsmear:
6 Cara pemeriksaan
1. pasien berbaring dimeja ginekologi dan diposisikan secara
papsmear gineklogis
2. dokter atau tenaga medik duduk dengan pandangan lurus
 kevagina (gunakan masker)
3. bersihkan kemaluan dengan menggunakan kapas savlon
mulai dari anterior ke posterior
4. gunakan speculum yang sesuai dengan ukuran lubang vagina
5. pasang speculum dan tampakkan portio secara jelas
6. mintakan asisten untuk menyiapkan 2 gelas obyek
7. Dengan menggunakan cytobrush lakukan swap endoservik
secara gentle putar spatula ayre360 derajatsearah jarum jam
8. pulas hasil swap di gelas obyek lakukan fiksasi dengan
merendan dalam alcohol 96 % atau disemprot hairspray
9. bersihkan vagina dan serviks
10. ,lepaskan speculum secara gentle dan frendam dalam lafrutan
clorin,
11. dilakukan pencatatan dan motivasi pengambilan hasil
Pentingnya vaksinasi kanker servik
7 Lain-lain
Sebelum vaksin kanker serviks papsmear dulu
Pemberian 3x yaitu 1,2 dan 6
Cara mencegah kanker servikdilakukan dengan berhubungan
intim yang sehat,tidak berganti ganti pasangan,menjaga pola
hidup sehat,tidak merokok
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dokter
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan
telah memahaminya.

Penerima
informasi
(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama _________________________________ umur______ tahun,
laki-laki/perempuan*,
______________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan tarnfusi darah
Terhadap saya/________________________saya* bernama_______________________________________
Umur _______ tahun, laki-laki/perempuan* Alamat______________________________________________
Saya memehami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung atas kehendak dan taqdir Alloh SWT.
___________________________ Tanggal _________________________ Pukul
________________________

Yang menyatakan * Saksi 1 Saksi 2

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

( ___________________ ) ( ___________________ ) ( ___________________ )

Nama Terang Nama Terang Nama Terang