PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Masuk : 17 Desember 2021

Jam Masuk : 23.21 WITA
Ruang : Seroja
No.Register : 01041193
Dx.Medis : SLE
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2022
A. Identitas Pasien
1. Identitas Klien
Nama : Ny. O
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Suku : Lindu
Alamat : Kecamatan Lindu
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Nn. L
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Suku : Lindu
Alamat : Kecamatan Lindu
Hubungan dengan klien : Ibu klien

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Klien masuk RS Undata dengan keluhan menurunnya kesadaran
2. Riwayat keluhan utama
Klien merasakan nyeri pada kedua kaki
3. Keluhan utama saat pengkajian
Klien merasakan nyeri pada kedua kaki, nyeri di rasakan sebelum masuk
rumah sakit, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan sedikit terasa keram, nyeri
dirasakan hilang timbul, skala nyeri 6, nyeri dirasakan ketika kaki
digerakkan.
4. Keluhan lain yang menyertai
Klien tidak bisa berjalan, lemas, Ibu Klien mengeluh bahwa kesadaran klien
menurun, terdapat odem pada kedua kaki
5. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien memiliki riwayat penyakit gangguan ginjal
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien
7. Riwayat alergi (obat dan makanan)
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
C. Genogram

x Ax Bx

C D

Keterangan :
A : Kakek dan nenek klien
B : Orang tua klien
C : Klien dan saudara-saudaranya
D : Klien dan suami (cerai mati)
E : Anak klien (cerai mati)
F : Cucu-cucu klien
X : Meninggal dunia
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
N
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
O
1. Persepsi Kesehatan Klien Klien memeriksakan
mempercayakan diri ke rumah sakit
kesehatan pada
pelayanan kesehatan
2. Pola metabolic
Nutrisi
 Frekuensi makan 3 kali sehari 2 kali sehari
 Nafsu makan Baik Menurun sejak sakit

 Porsi makan 1 porsi dihabiskan ½ porsi dihabiskan

 Pantangan makan Tidak ada Tidak ada

Pola minum
1500 ml 1500 ml
 Jumlah cairan/hari
3. Pola istirahat/tidur
 Siang 1 jam 1 jam
 Malam 23.00-05.00 wita ±5 jam

 Gangguan tidur Tidak ada Terkadang klien

terbangun dan tidak
nyenyak karena
nyeri
4. Pola kebersihan diri
 Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari dengan
cara di lap
 Sikat gigi 2 kali sehari jarang

 Cuci rambut 2 kali seminggu Belum ada

Bersih Bersih

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi
BAB
 Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
 Warna Coklat Coklat
Konsistensi BAK
 Warna Kuning Kuning

 Jumlah urine ± ½ botol air besar ± ½ botol air besar

6. Pola aktivitas Aktivitas dilakukan Aktivitas dibantu

secara mandiri keluarga dengan
dibopong karena
tidak bisa berjalan
7. Pola persepsi diri (konsep Klien selalu percaya Klien merasa tidak
diri) diri enak karena
merepotkan keluarga
namun dapat
menerima kondisi
sakit yang
dideritanya
8. Pola hubungan peran Klien memiliki Klien memiliki
hubungan yang baik hubungan yang baik
dalam keluarga dan dalam keluarga dan
berperan sebagai berperan sebagai ibu,
ibu, dan nenek dan nenek
9. Pola koping-toleransi stress Klien selalu Klien selalu
melibatkan keluarga melibatkan keluarga
dalam mengambil dalam mengambil
keputusan bila ada keputusan bila ada

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 masalah masalah
10. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Klien berdoa
spiritual hindu dan ditempat tidur dan
menjalankan ibadah tidak dapat
pada hari suci dan menjalankan ibadah
hari raya ditempat suci

E. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit :-
BB saat ini :-
TB : 155 cm
Kesadaran : Composmentis
GCS : 14 ; E=4, V=4, M=6
Tanda tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 85 x/m
S : 36,7oC
R : 22 x/m
1. Kepala dan rambut
 Inspeksi : kepala simetris, tidak nampak benjolan, tidakada luka, rambut
sedikit, kulit kepalaterdapat ketombe, pertumbuhan rambut tidak merata.
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
 Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak nampak
benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada pengeluaran serumen berlebih,
telingan kotor
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 3. Mata
 Inspeksi : mata bersih, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
4. Hidung
 Inspeksi : tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, lubang
hitung paten, terdapat luka kecil, tidak nampak benjolan, tidak ada
perdarahan, nampak lupa pada wajah

 Palpasi : terdapat nyeri tekan

5. Mulut
 Inspeksi : gigi lengkap, mukosa bibir kering, terdapat luka pada kedua
bibir, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan tonsil, klien nampak
sulit berbicara, klien nampak sulit membuka mulut
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
6. Leher
 Inspeksi : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran tiroid
7. Dada (jantung)
 Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra
 Perkusi : bunyi redup pada jantung, hasil pemeriksaan foto thorax
diperoleh hasil terdapat cardiomegaly dg atherosclerosis (ASHD)
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler
Paru-paru
 Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, klien tidak terpasang oksigen,
hasil pemeriksaan foto thorax diperoleh hasil bronchopneumonia

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Palpasi : pergerakan dinding dada bersamaan saat inspirasi dan
ekspirasi
 Perkusi : suara paru sonor meredup
 Auskultasi : bunyi paru vesikuler mengeras
8. Abdomen
 Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada luka, tidak nampak benjolan
 Auskultasi : bising usus 6 x/m
 Perkusi : terdengar bunyi timpani
 Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak teraba pembesaran hati dan limfa
9. Genetalia
 Inspeksi : tidak terpasang kateter urine
10. Ekstremitas atas
 Inspeksi : tidak ada luka, tidak nampak benjolan, jari-jari tangan
lengkap
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Ektremitas bawah
 Inspeksi : bengkak pada kedua kaki, nampak benjolan berisi cairan pada
punggung kaki kanan dan kaki kiri, nampak klien meringis saat kaki kanan
coba digerakkan, klien bersikap protektif pada area nyeri, tonus otot kedua
kaki lemah,tidak dapat mengangkat kedua kaki, klien tidak dapat berjalan.
dapat menggerakan ujung jari kaki kanan, kekuatan otot kaki kanan 1, kaki
kiri tidak mampu melawan gaya berat, kekuatan otot kaki kiri 2
 Palpasi : nyeri tekan pada kedua kaki,
12. Kulit
 Inspeksi : terdapat iritasi pada wajah klien,
 Palpasi : turgor kulit elastis

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
F. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. O
Jenis kelamin : Perempuan
Pemeriksaan : Darah
Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap
HGB 7,1 g/dl 12-16
WBC 7,1 ribu/uL 4,0-11,0
RBC 2,43 juta/uL 4,1-5,1
HCT 20,8 % 36-47
PLT 92 ribu/uL 150-450
MCV 85,6 fL 81-99
MCH 29,2 Pg 27-31
MCHC 34,1 g/dl 31-37
RDW-CV 16,5 % 11,5-14,5
MPV 8,0 fL 6,5-9,5
Hitung Jenis Lekosit
Basophil 0,6 % 0,1
Eosinophil 0,0 % 1-3
Neutrophil 76,7 % 50-70
Limfosit 7,0 % 20-40
Monosit 15,7 % 2-8
MLR 10,96 Cutoff <3,13
ALC Juta/L >1500
Fungsi Darah
Ureum 111 Mg/dl <50

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 Kreatinin 5,11 Mg/dl 0,6-1,1
Fungsi hati
SGOT 152 Mg/dl 70-200
SGPT 52
Bilirubin Total 12,49
Bilirubin Direct 9,14
Bilirubin Indirect 3,35
Elekrolita
Hepatitis
HbsAg Non reaktif Non reaktif
SARS-Cov-2 Negative Negative

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

1. IVFD NaCl 0,9 24 tpm
2. Omeprazole 1 amp/12/jam/IV
3. Dextrose 5% 24 tpm
4. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/IV
5. Meloxicam 15 mg/1x1
6. Metronidazole 500 mg/ 8 jam/IV
7. Coktail drips
8. Aminefron 1 tablet/ 2x1
9. New diatab 1 tablet/ 1x1
10. Cap nyeri 1 kapsul/ 2x1

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
H. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengeluh nyeri pada kedua 1. Kedua kaki tampak bengkak
kaki 2. Klien nampak meringis saat
2. Nyeri dirasakan seperti tertusuk- kaki coba digerakkan
tusuk 3. Klien bersikap protektif pada
3. Kaki sedikit terasa keram area nyeri
4. Nyeri dirasakan hilang timbul 4. Aktivitas klien sebagian besar
5. Skala nyeri 6 dibantu keluarga
6. Nyeri dirasakanketika kaki 5. Hasil pemeriksaan
digerakkan. 6. TD : 120/ 70 mmHg
7. Keluarga mengatakan klien 7. Tonus otot kedua kaki lemah
beraktivitas harus dibopong 8. Klien nampak tidak dapat
8. Klien mengatakan tidak bisa berjalan mengangkat kedua kaki
9. Klin nampak lemas
10. Nampak klien makan di bantu
oleh keluarga dengan
memasukkan dispo makanan
sebagai pengganti sendok
11. kekuatan otot kaki kanan 1, kaki
kiri tidak mampu melawan gaya
berat, kekuatan otot kaki kiri 2

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
I. Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
 Klien mengeluh nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut
kedua kaki
fisik
 Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
 Kaki sedikit terasa keram
 Nyeri dirasakan hilang
timbul
 Skala nyeri 6
DO :
 Klien nampak meringis saat
kaki coba digerakkan
 Klien bersikap protektif pada
area nyeri
 TD : 120/70 mmHg
2. DS : Kelemahan Intoleransi
 Nyeri dirasakan ketika kaki aktivitas
digerakkan
 Keluarga mengatakan klien
beraktivitas harus dibopong
 Klien mengatakan tidak bisa
berjalan
DO :
 Kedua kaki tampak bengkak
 Aktivitas klien sebagian
besar dibantu keluarga
 Tonus otot kedua kaki lemah
 Klien nampak tidak dapat
mengangkat kedua kaki
 kekuatan otot kaki kanan 1,
kaki kiri tidak mampu

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 melawan gaya berat,
kekuatan otot kaki kiri 2

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh nyeri pada kedua kaki
 Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
 Kaki sedikit terasa keram
 Nyeri dirasakan hilang timbul
 Skala nyeri 6
DO :
 Klien nampak meringis saat kaki coba digerakkan
 Klien bersikap protektif pada area nyeri
 TD : 120/70 mmHg
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
DS :
 Nyeri dirasakan ketika kaki digerakkan
 Keluarga mengatakan klien beraktivitas harus dibopong
 Klien mengatakan tidak bisa berjalan
DO :
 Kedua kaki tampak bengkak
 Aktivitas klien sebagian besar dibantu keluarga
 Tonus otot kedua kaki lemah
 Klien nampak tidak dapat mengangkat kedua kaki
 kekuatan otot kaki kanan 1, kaki kiri tidak mampu melawan gaya berat,
kekuatan otot kaki kiri 2

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
Nining PROFESI NERS
PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
NO. DATA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Lokasi, karakteristik,
agen pencedera fisik ditandai tindakan keperawatan 3 karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan : x 24 jam diharapkan frekuensi, kulitas, intensitas nyeri dapat
DS : masalah teratasi dengan intensitas nyeri diketahui
 Klien mengeluh nyeri pada kriteria hasil : 2. Identifikasi respons 2. Menilai nyeri dengan
kedua kaki nyeri non verbal reaksi non verbal klien
 Nyeri dirasakan seperti tertusuk-  Keluhan nyeri 3. Berikan teknik seperti meringis dan
tusuk menurun nonfarmakologis untuk bersikap protektif
 Kaki sedikit terasa keram  Meringis berkurang mengurangi rasa nyeri 3. Teknik nonfarmakologis

 Nyeri dirasakan hilang timbul  Sikap protektif 4. Ajarkan teknik mudah dilakukan oleh

 Skala nyeri 6 menurun nonfarmakologis untuk klien dan dapat dilakukan

DO :  Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri kapan saja nyeri timbul

menurun 5. Kolaborasi pemberian 4. Teknik nonfarmakologis

 Klien nampak meringis saat
therapy analgetik dapat dilakukan klien
kaki coba digerakkan
secara mandiri
 Klien bersikap protektif pada
5. Mengurangi nyeri secara
area nyeri
farmakologis
 TD : 120/70 mmHg

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
2. Intoleransi aktiitas berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor pola dan jam 1. Mengontrol pola tidur
dengan kelemahan ditandai dengan : tindakan keperawatan 3 tidur klien
DS : x 24 jam diharapkan 2. Lakukan latihan rentang 2. Mencegah kekakuan
 Nyeri dirasakan ketika kaki masalah teratasi dengan gerak pasif dan/atau sendi dengan gerak yang
digerakkan kriteria hasil : aktif dapat dilakukan klien
 Keluarga mengatakan klien  Saturasi oksigen 3. Berikan aktivitas 3. Meningkatkan
beraktivitas harus dibopong meningkat distraksi yang kenyamanan klien dan
 Klien mengatakan tidak bisa  Kemudahan dalam menenangkan mengontrol nyeri
berjalan melakukan aktivitas 4. Fasilitasi duduk di sisi 4. Latihan dilakukan dari
DO : sehari-hari tempat tidur, jika tidak hal yang mudah

 Kedua kaki tampak bengkak meningkat dapat berpindah atau dilakukan klien

 Aktivitas klien sebagian besar (menggerakan jari berjalan

dibantu keluarga kaki, mengangkat 5. Kolaborasi dengan ahli 5. Meningkatkan asupan

 Tonus otot kedua kaki lemah kedua tangan, gizi tentang cara energy klien saat
menggeser kaki) meningkatkan asupan beraktivitas
 Klien nampak tidak dapat
 Perasaan lemah makanan
mengangkat kedua kaki
 kekuatan otot kaki kanan 1, kaki menurun

kiri tidak mampu melawan gaya  Kelemahan fisik

berat, kekuatan otot kaki kiri 2 menurun

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Selasa, 04 Nyeri akut 11.30 1. Mengidemtifikasi lokasi, karakteristik, S :
 Klien mengatakan masih merasa
Januari berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2022 dengan agen nyeri dengan hasil lokasi nyeri dikedua  Keluarga mengatakan klien
pencedera kaki, kualitas nyeri sedang, nyeri sering terbangun dan waktu
fisik dirasakan hilang timbul, nyeri seperti tidur ± 4 jam
menusuk O:
11.33 2. Mengidentifikasi respons nyeri non  Klien nampak meringis
verbal dengan hasil klien meringis dan  TD : 120/70 mmHg

bersikap protektif pada area nyeri A : Masalah nyeri akut belum

11.35 3. Memberikan teknik nonfarmakologis teratasi

untuk mengurangi rasa nyeri dengan hasil P : Lanjutkan intervensi
klien diberi teknik relaksasi napas dalam  Identifikasi respons nyeri non
11.37 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis verbal
dengan hasil klien dianjurkan untuk  Berikan teknik nonfarma-
mengobrol bersama keluarga untuk kologis untuk mengurangi nyeri
mengalihkan rasa nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis
5. Mengolaborasi pemberian therapy  Kolaborasi pemberian therapy
analgetik ketorolac 1 amp/ 8 jam dengan analgetik

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 hasil therapy belum diberikan

1. Rabu, 05 Nyeri akut  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal S :

 Klien mengatakan masih merasa
Januari berhubungan dengan hasil klien meringis dan bersikap
nyeri
2022 dengan agen protektif pada area nyeri  Keluarga mengatakan klien
pencedera  Memberikan teknik nonfarmakologis sering terbangun dan waktu
fisik untuk mengurangi rasa nyeri dengan hasil tidur ± 4 jam
klien diberi teknik relaksasi napas dalam O:
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis  Klien nampak meringis
 TD : 120/70 mmHg
dengan hasil klien dianjurkan untuk
A : Masalah nyeri akut belum
mengobrol bersama keluarga untuk
teratasi
mengalihkan rasa nyeri
P : Lanjutkan intervensi
 Mengolaborasi pemberian therapy
 Identifikasi respons nyeri non
analgetik ketorolac 1 amp/ 8 jam dengan
verbal
hasil therapy belum diberikan
 Berikan teknik nonfarma-
kologis untuk mengurangi nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
 Kolaborasi pemberian therapy
analgetik

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
2. Selasa, 04 Intoleransi 12.03 1. Memonitor pola dan jam tidur dengan hasil S :
Januari aktivitas pola tidur tidak teratur, klien nampak lebih  Klien mengatakan kaki terasa
sedikit keram
2022 berhubungan banyak tidur dan terbangun saat merasa
 Klien mengatakan dirinya
dengan kaki nya nyeri kesulitan berjalan
kelemahan 12.05 2. Melakukan latihan rentang gerak pasif O :
dan/atau aktif dengan hasil klien  Tonus otot ektremitas bawah
klien lemah
menggerakkan jari kaki, mengangkat
 Klien nampak tidak dapat
tangan
mengangkat kedua kaki
12.08 3. Memberikan aktivitas distraksi yang
 TTV :
menenangkan dengan hasil klien
TD = 120/60 mmHg R = 22 x/m
mengsalihkan nyeri dengan bercakap-cakap
N = 76 x/m S = 36,7 OC
dengan keluarga
A :Masalah intoleransi aktivitas
12.15 4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
belum teratasi
jika tidak dapat berpindah atau berjalan
P : Lanjutkan intervensi
dengan hasil klien tidak mampu duduk
 Monitor pola dan jam tidur
disisi tempat tidur dan hanya berbaring atau
 Lakukan latihan rentang gerak
bersandar dengan posisi semi fowler
pasif dan/atau aktif

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 5. Mengolaborasi dengan ahli gizi tentang  Berikan aktivitas distraksi yang
cara meningkatkan asupan makanan menenangkan
dengan hasil klien diberi nutrisi berupa
bubur, lauk, sayur, dan buah
2. Rabu, 05 Intoleransi 10.00 1. Memonitor pola dan jam tidur dengan hasil S :
Januari aktivitas pola tidur tidak teratur, klien nampak lebih  Klien mengatakan kakinya
sudah mulai bisa digerakkan
2022 berhubungan banyak tidur dan terbangun saat merasa
O:
dengan kaki nya nyeri  Tonus otot ektremitas bawah
kelemahan 2. Melakukan latihan rentang gerak pasif klien lemah
10.10  Klien nampak tidak dapat
dan/atau aktif dengan hasil klien
menggerakkan jari kaki, mengangkat mengangkat kedua kaki

tangan  TTV :

3. Memberikan aktivitas distraksi yang TD = 120/60 mmHg R = 22 x/m

menenangkan dengan hasil klien N = 76 x/m S = 36,7 OC

mengsalihkan nyeri dengan bercakap-cakap A :Masalah gangguan mobilitas fisik

dengan keluarga belum teratasi
10.30 P : Lanjutkan intervensi
 Monitor pola dan jam tidur
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
Nining PROFESI NERS
PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU