BAC

TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s.d. 30 Juni 2021

Nama Pegawai : Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag.

NIP : 198811162019031010

Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda, III/a

Jabatan : Guru Ahli Pertama

Unit Kerja : MI Negeri 3 Tegal

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag.
b. NIP : 198811162019031010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Ahli Pertama
e. Unit Kerja : MI Negeri 3 Tegal
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Amirudin, S.Pd.I
b. NIP : 198006182005011005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Kepala MIN 3 Tegal
e. Unit Kerja : MI Negeri 3 Tegal
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. H. Banu Hamdan, M.Pd
b. NIP : 196308311992031001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV/a
d. Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal
4 WAKTU
a. Tahun : 2021
b. Periode : 2 Januari s.d. 30 Juni
c. Tempat : Adiwerna
b. Tanggal Mulai : 2 Januari
c. Tanggal Akhir : 30 Juni
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

1 Nama Amirudin, S.Pd.I 1 Nama
2 NIP 198006182005011005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala MIN 3 Tegal 4 Jabatan
5 Unit Kerja MI Negeri 3 Tegal 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan Proses Pembelajaran 10.500 10.500 1 Laporan
2 Melaksanakan kegiatan pengawasan akhir semester 1.013 1.013 1 Dokumen
UNSUR PENUNJANG 0.000
1 Melaksanakan kegiatan pengawasan ujian 0.080 0.080 1 SK
2 Anggota PGRI 0.750 0.750 1 Kartu Anggota

Jumlah Angka Kredit 12.343

Pejabat Penilai, P

Amirudin, S.Pd.I Muh

NIP 198006182005011005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LIR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag.
198811162019031010
Penata Muda, III/a
Guru Ahli Pertama
MI Negeri 3 Tegal
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

100 6 bl
100 6 bl

100 6 bl
100 6 bl

Adiwerna, 2 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag.

NIP 198811162019031010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
2 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu

UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan Proses Pembelajaran 10.500 1 Laporan 100 6 bl - 10.500
2 Melaksanakan kegiatan pengawasan akhir semester 1.013 1 Dokumen 100 6 bl - 1.013
UNSUR PENUNJANG
1 Melaksanakan kegiatan pengawasan ujian 0.080 1 SK 100 6 bl - 0.080
2 Anggota PGRI 0.750 1 Kartu Anggota 100 6 bl - 0.750

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

 AIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITU
Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu SKP

1 Laporan 85 6 bl 261 87.00

1 Dokumen 80 6 bl 256 85.33

1 SK 90 6 bl 266 88.67
1 Kartu Anggota 90 6 bl 266 88.67

87.42
an SKP
(Baik)

Adiwerna, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Amirudin, S.Pd.I
NIP 198006182005011005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag.

NIP : 198811162019031010

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 2 Januari s.d. 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni = 87.42

Juni 2021
sedangkan penilaian perilaku kerjanya sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik)

Kepala MIN 3 Tegal

Komitmen = 79.00 (Baik)

Disiplin = 79.00 (Baik)

Kerjasama = 79.00 (Baik)

Amirudin, S.Pd.I
NIP 198006182005011005
Kepemimpinan =

Jumlah = 395

Nilai Rata-rata = 79.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal 1 Januari s.d. 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI
a. N A M A Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag.
b. NIP 198811162019031010
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda, III/a
d. Jabatan/Pekerjaan Guru Ahli Pertama
e. Unit Organisasi MI Negeri 3 Tegal
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A Amirudin, S.Pd.I
b. NIP 198006182005011005
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala MIN 3 Tegal
e. Unit Organisasi MI Negeri 3 Tegal
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A Drs. H. Banu Hamdan, M.Pd
b. NIP 196308311992031001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
e. Unit Organisasi Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.42 X 60% 52.45

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)
 3. Komitmen 79.00 (Baik)
4 Disiplin 79.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 395.00
Nilai Rata-rata 79.00 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 79.00 X 40% 31.60
84.05
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. Dibuat Tanggal, 30 Juni 2021

 Pejabat Penilai

Amirudin, S.Pd.I
NIP 198006182005011005
10. Diterima Tanggal, 30 Juni 2021
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag.

NIP 198811162019031010
11. Diterima Tanggal, 30 Juni 2021
Atasan Pejabat Yang Menilai

Drs. H. Banu Hamdan, M.Pd

NIP 196308311992031001
 PENILAIAN KINERJA PNS
Periode 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag. NAMA Amirudin, S.Pd.I

NIP 198811162019031010 NIP 198006182005011005

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda, III/a PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I, III/d

JABATAN Guru Ahli Pertama JABATAN Kepala MIN 3 Tegal

UNIT KERJA MI Negeri 3 Tegal UNIT KERJA MI Negeri 3 Tegal

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Prestasi Kerja Pegawai 87.4

b. Perilaku kerja Pegawai 79.0

NILAI KINERJA PNS

84.1
(60% Nilai SKP + 40% Nilai prilaku Kerja)2

Keterangan:
1. Nilai Maksimal
Formula adalah
digunakan 120 kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan pendapat rekan
dengan
2. kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonveksi menjadi 120

Adiwerna, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag. Amirudin, S.Pd.I

NIP 198811162019031010 NIP 198006182005011005
 KONVERSI PENILAIAN KINERJA PNS
Periode 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag. NAMA Amirudin, S.Pd.I

NIP 198811162019031010 NIP 198006182005011005

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda, III/a PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I, III/d

JABATAN Guru Ahli Pertama JABATAN Kepala MIN 3 Tegal

UNIT KERJA MI Negeri 3 Tegal UNIT KERJA MI Negeri 3 Tegal

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

NILAI KINERJA PNS 100.9

Keterangan:
1. Nilai Maksimal
Formula adalah
digunakan 120 kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan pendapat
dengan
2. rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonveksi menjadi 120

Adiwerna, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Muhammad Khoiruz Zadit Taqwa, S.Ag. Amirudin, S.Pd.I

NIP 198811162019031010 NIP 198006182005011005