HEPATITIS, SIFILIS & HIV

DALAM KEHAMILAN
(Triple Eliminasi)
Dr. dr. Cut Meurah Yeni, SpOG (K)
 Target: tahun 2022

Indikator: infeksi baru Blood ST*

<50/100.000 (lima MTCT
puluh per seratus ribu) Maternal to
kelahiran hidup. child
transmision
Peran para dokter :
memutus penularan
Triple Hepatitis B, Sifilis dan
Eliminasi HIV dari ibu ke anak Intrauterine At birth Post natal
HIV, Sifilis,
dan/atau • Promosi kesehatan: strategi
Hepatitis advokasi, pemberdayaan
B1 masyarakat, dan kemitraan
• Surveilans kesehatan:
pencatatan, pelaporan, dan
analisis data ibu hamil dan anak
yang terinfeksi 1
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
• Deteksi dini: di setiap fasilitas
Nomor 52 th. 2017 tentang Eliminasi Penularan
pelayanan kesehatan 1 kali Human Immunodeficiency Virus, Sifilis, dan
selama masa kehamilan Hepatitis B dari Ibu Ke Anak
• Penanganan kasus: setiap ibu 2Sexual transmission (ST)

hamil sampai menyusui DAN bayi

yang lahir dari ibu yang terinfeksi
 Hepatitis B pada Kehamilan :
Tata Laksana dan Pencegahan
Transmisi Vertikal
 INDONESIA

SDG 3 = Promosi hidup sehat dan kesejahteraan bagi semua orang dari segala usia
dengan memperhatikan prioritas kesehatan sebagai wawasan pembangunan, termasuk
kesehatan reproduksi, kesehatan ibu dan anak dan penanggulangan penyakit menular.
2,50%
1,70% § Risiko penularan dari ibu ke anak untuk HIV 20 – 45%
§ Risiko penularan dari ibu ke anak untuk sifilis 69 – 80%
0,30% § Risiko penularan dari ibu ke anak untuk hepatitis B > 90 %

HIV Sifilis Hepatitis B 2016 HIV Sifilis Hepatitis B

2016 HIV AIDS Ibu Hamil 5.354.594
usia <4th 4.965 Ibu Hamil dites 726.764 43.873 173.439
17.841 Ibu Hamil terinfeksi 4.389 4.169 4.418
usia 5-15th 2.273
est 2020 20.825 Ibu Hamil ditangani 1.234 n/a n/a
Januari - Juni 2017 HIV Sifilis Hepatitis B Januari-Juni 2017 HIV Sifilis Hepatitis
Bayi lahir hidup 2.635.008 B
Bayi lahir hidup dari ibu Ibu Hamil 2.662.163
396 N/A 2.497
terinfeksi Ibu Hamil dites 618.65 39.660 213.632
Bayi Penanganan dini 360 N/A 2.492 1
Bayi tes PCR (EID DBS) 63 N/A N/A Ibu Hamil terinfeksi 3.202 3.295 5.255
Bayi terinfeksi 26 N/A N/A Ibu Hamil ditangani 740 344 N/A
 Virus Hepatitis B
• Virus DNA
• 350-400 juta manusia di dunia
• Angka mortalitas di dunia mencapai 1
juta akibat sirosis, gagal hati dan
karsinoma hepatoselular (KHS)
• Transmisi melalui seksual, perkutaneus
dan perinatal
• Terdiri atas 3 bagian :
- Protein envelope (HBsAg)
- Protein nukleokapsid inti (HBcAg)
- Protein nukleokapsid soluble (HBeAg)
: menandakan replikasi
Dienstag JL. Hepatitis B Virus Infection. N Engl J Med. 2008;359:1486-500
 Transmisi Hepatitis B

Shephard CW, Simard EP, Finelli L, Fiore AE, Bell BP. Hepatitis B Virus Infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev. 2006;28:112-25
 Hepatitis B Akut dan Kronik

• Hepatitis B akut bersifat self-limiting

• Hanya 5-10% yang berkembang menjadi Hepatitis B Kronik
• Hanya 1% yang berkomplikasi menjadi gagal hati akut

Liang TJ. Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology. 2009;49(5):13-21

 Perjalanan Alamiah Hepatitis B Kronik

MchMahon BJ. The natural history of chronic hepatitis B-virus infection. Hepatology. 2009;49(5):45-55
Hepatitis B Kronik pada
Kehamilan
 Prevalensi Transmisi Hepatitis B di Eropa
Tahun 2006-2012

Transmisi vertikal dari ibu ke anak menempati porsi

terbesar dalam transmisi Hepatitis B kronik

Duffell EF, Laar MJW, Amato-Gauci AJ. Enhanced surveillance of hepatits B in the EU, 2006-2012. Journal of Viral Hepatitis. 2015;22:581-89.
 Komplikasi Hepatitis B pada Kehamilan

Semakin muda usia saat terinfeksi, maka semakin tinggi

risiko Hepatitis B kronik

World Health Organization. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. 2015.
Perjalanan Hepatitis B Kronik
 Manifestasi Hepatitis B pada Kehamilan

Hepatitis B Akut

§ Sering asimptomatik
Hepatitis B § Gejala yang dapat muncul adalah tanda-tanda
sirosis
Kronik § Perlunya deteksi dini

Tan YT, Sun C, Liu CX, Xie SS, Xiao D, Liu L, Yu JH, et al. Clinical features and outcome of acute hepatits B in pregnancy. BMC Infectious Disease.
2014;14:368
 Deteksi Awal Infeksi Hepatitis B Kronik

Seluruh ibu hamil diperiksakan nilai HBsAg pada awal dan trimester
ketiga kehamilan

MchMahon BJ. Natural history of chronic hepatitis B-clinical implications. Medscape J Med. 2008;10(4):91
 Anamnesis pada Pasien dengan
HBsAg Positif

Tanda dan Gejala Sirosis Faktor Risiko Metabolik

Status Vaksinasi Hep B Riwayat KHS di keluarga

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
Tanda dan Gejala
Sirosis

Jaringan Hati Normal

Jaringan Sirosis Hati

 Faktor Risiko Metabolik

Lingkar Pinggang
• Asia : ≥ 90 cm (laki-laki) dan 80 cm
(perempuan)
• Eropa : ≥ 94 cm (laki-laki) dan 80 cm
(perempuan)

• Gula Darah Puasa (GDP) ≥ 100 mg/dL

• Sedang menjalani pengobatan untuk DM
Tipe 2

EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016
 Faktor Risiko Metabolik

• Tekanan darah ≥ 130/85 mmHg

• Sedang menjalani pengobatan untuk
hipertensi

• Kadar triasilglieserol > 150 mg/dL

• Kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL (pria)
dan < 50 mg/dL (wanita)

EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016
 Pemeriksaan Laboratorium pada
Pasien dengan HBsAg Positif

Laboratorium Rutin Serologi/Virologi

• Darah Perifer Lengkap (DPL)

• SGOT/SGPT • HBeAg / anti-Hbe
• Bilirubin total • Kadar DNA-VHB
• Alkaline fosfatase • Anti-HCV
• Albumin • Anti-HIV disarankan bagi
• Nilai INR mereka yang tidak pernah
• Alpha Feto Protein (AFP) screening sebelumnya
• Gamma GT

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Pemeriksaan Pencitraan pada
Pasien dengan HBsAg Positif

USG Abdominal

FibroScan

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Penegakkan Diagnosis Hepatitis B
Kronik pada Kehamilan

HBsAg positif selama 6 bulan

Sarin SK, Kumar M, Lau GK, Abbas Z, Chan HLY, Chen CJ, et al. Asian-Pacific clinical practices guidelines on the management of hepatitis B: a 2015
updated. Hepatol Int. 2016;10:1-98
 Faktor Risiko Infeksi VHB
◦ Multiple sexual partners
◦ Penggunaan obat intravena menggunakan jarum tidak steril
◦ Kontak dengan pasien yang terinfeksi atau pasien karier hepatitis
B kronik

Faktor Risiko Transmisi VHB

Faktor yang meningkatkan risiko transmisi :
• Status HBeAg (+) pada ibu
• Kadar DNA-VHB pada ibu (>200.000 IU/mL)
1. Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016.
2. Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2012;18(34):4677-83
 Algoritma Diagnosis Hepatitis B pada Kehamilan
Pemeriksaan Awal Ibu Hamil :
Uji Hati Abnormal

Profil hepatoselular: AST/ALT Profil bilier: bilirubin/alkalin fosfatase

Eksklusi : Bilirubin ±
• IgM anti Alk.fosfatase ↑
• Hepatitis Viral alk.fosfatase ↑
HAV
• Infeksi Herpes
• HBsAg
• Penggunaan
• Anti HCV
obat-obatan Tidak ada follow
Pencitraan bilier
up

Tidak ada bukti obstruksi

Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016
 Perubahan Fisiologis selama Kehamilan

Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016
 Algoritma Diagnosis Hepatitis B pada Kehamilan

Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2012;18(34):4677-83
 Definisi Transmisi Vertikal VHB

HbsAg atau DNA-VHB positif selama 6-12 bulan pertama

kehidupan pada bayi yang lahir dari ibu terinfeksi VHB

Gentile I, Borgia G. Vertical transmission of hepatitis B virus: challenges and solutions. InternationalJournal of Women’s Health. 2014;6:605-11
 HbsAg dan DNA-VHB (+) saat lahir :
- Sering hanya bersifat sementara (fenomena transien)
- Tidak menggambarkan transmisi
Papaevangelou V. Perinatal HBV Viremia in Newborns of HbsAg(+) mothers is a transient phenomenon that does not necessarily imply HBV infection
transmission. Journal of Clinical Virology. 2012; 54:202
 Anti Hbe dan anti Hbc (+) dari lahir hingga usia 2 tahun:
tidak berhubungan dengan infeksi VHB kronik

Karena anti-Hbe dan anti-Hbc

didapat dari ibuku melalui
plasenta

Papaevangelou V. Perinatal HBV Viremia in Newborns of HbsAg(+) mothers is a transient phenomenon that does not necessarily imply HBV infection
transmission. Journal of Clinical Virology. 2012; 54:202
 Tata Laksana Hepatitis B dan
Pencegahan Transmisi Vertikal

Pemberian Antiviral pada Ibu Hamil Vaksin Hepatitis B dan HBIg

Proses Kelahiran
Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Indikasi Pemberian Antiviral pada Ibu Hamil

HbsAg (+)
Pemberian Antiviral
DNA-VHB > 200.000 U

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Penentuan Waktu Pemberian Antiviral

Pemberian Antiviral mulai diberikan pada usia

kehamilan 28-32 minggu

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 WHO New recommendation
qTenofovir WHO recommends that pregnant women
testing positive for HBV infection (HBsAg
prophylaxis to positive) with an HBV DNA ≥ 5.3 log10 IU/mL (≥
prevent mother- 200,000 IU/mL)1 receive tenofovir prophylaxis
to-child from the 28th week of pregnancy until at least
birth, to prevent mother-to-child transmission
transmission of of
ThisHBV (conditional
is in addition recommendation,
to three-dose hepatitis B
HBV moderate quality of evidence)
vaccination in all infants, including timely birth dose

HBV DNA testing is not WHO recommends: HBeAg testing can be

available, to determine used as an alternative to HBV DNA testing to
treatment eligibility for determine eligibility for tenofovir prophylaxis
tenofovir prophylaxis to to prevent mother-to-child transmission of
prevent mother-to-child HBV (conditional recommendation,
transmission of HBV moderate quality of evidence).
 Penghentian Pemberian Antiviral

Antiviral dihentikan

Pregnancy 3 bulan Setiap 3- 6 bulan

Pantau AST

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Pengaruh Antiviral terhadap Menyusui

Bukan
Kontraindikasi

Antiviral dieksresikan dalam ASI, namun belum ditemukan adanya

bukti toksisitas yang siginifikan

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Pemilihan Antiviral pada VHB Kronik

Telbivudine dan tenofovir

relatif aman untuk ibu hamil

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Rekomendasi AASLD 2015

Ibu hamil dengan

HbsAg (+) dan DNA-VHB ≤ 200.000 U
tidak disarankan untuk diberikan
antiviral

Benefit

Risk

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
 Immunoprofilaksis

• Vaksin Hepatitis B paling baik diberikan dalam waktu 12 jam setelah

lahir
• Hepatitis Immunoglobulin (HBIg) diberikan pada ekstremitas yang
berbeda
• Kombinasi vaksin dan Ig menurunkan risiko transmisi vertikal dari
>90% menjadi <10%

1. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
2. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jadwal Imunisasi Anak Umur 0-18 Tahun. 2014.
 Per Vaginam atau Sectio Caesaria ?

Rekomendasi 8A

9. Seksio caesaria tidak diindikasikan dikarenakan kurangnya data dan

mempertimbangkan risk-benefit dari SC dibandingkan pervaginam.

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
Peran Dokter Umum dalam Penanganan
Hepatitis B pada Ibu Hamil

Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Edisi Kedua. 2012
 Peran Dokter Umum dalam Penanganan
Hepatitis B pada Ibu Hamil

Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Edisi Kedua. 2012
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
PERMASALAHAN SIFILIS PADA
IBU HAMIL DI INDONESIA
3A : Lulusan dokter mampu membuat diagnose klinis dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan yang bukan gaswat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling
tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah
Kembali dari rujukan.
 INDONESIA
SDG 3 = Promosi hidup sehat dan kesejahteraan bagi semua orang dari segala usia dengan
memperhatikan prioritas kesehatan sebagai wawasan pembangunan, termasuk kesehatan
reproduksi, kesehatan ibu dan anak dan penanggulangan penyakit menular.
2,50%
1,70% u Resiko penularan dari ibu ke anak untuk HIV 20 – 45 %
u Resiko penularan dari ibu ke anak untuk sifilis 69 – 80 %
u Resiko penularan dari ibu ke anak untuk hepatitis B > 90 %
0,30%

HIV Sifilis Hepatitis B

2016 HIV Sifilis Hepatitis B WHO Guidance 2014 Current Situation in

Ibu Hamil 5.354.594 Indonesia*
Ibu Hamil dites 726.764 43.873 173.439
Treatment of syphilis- Syphilis testing and
Ibu Hamil terinfeksi 4.389 4.169 4.418
Ibu Hamil ditangani 1.234 n/a n/a seropositive pregnant treatment in pregnant
women of >95%. women requires more
Januari-Juni 2017 HIV Sifilis Hepatitis B attention with current
Ibu Hamil 2.662.163 coverage for testing is
Ibu Hamil dites 39.660 only 1.6% and
618.651 213.632
Ibu Hamil terinfeksi 3.202 3.295 5.255 treatment 26%.
Ibu Hamil ditangani 740 344 N/A
 INDIKATOR DAN TARGET IBU HAMIL
DALAM TRIPLE ELIMINASI PENULARAN
Indikator HIV Sifilis Hepatitis B
Ibu hamil diperiksa, Cakupan 2018 : 60% dari ibu hamil K1
dites, dideteksi dini Cakupan 2019 : 70% dari ibu hamil K1
ANC 10T lengkap Cakupan 2020 : 80% dari ibu hamil K1
Cakupan 2021 : 90% dari ibu hamil K1
berkualitas
Cakupan 2022 : 100% dari ibu hamil K1
Penanganan bagi 100% ibu hamil diobati 100% ibu hamil diobati 100%kasus
ibu hamil dengan ARV, berupa Kombinasi dengan Benzatin hepatitis B pada ibu
hasil positif Dosis Tetap (KDT) setiap Penicilin G 2,4 juta IU hamil dalam
hari sekali (tiap 24jam) IM sebagai program pengawasan,
seumur hidup dosis tunggal pada fase dirujuk ke rumah
dini, laten diulang 3 kali sakit yang mampu
dgn selang waktu 1 tatalaksana
minggu atau dirujuk hepatitis B

Ibu bersalin di 100% bersalin di 100% bersalin di 100% bersalin di

fasyankes fasyankes oleh nakes fasyankes oleh nakes fasyankes oleh
 INDIKATOR DAN TARGET BAYI
DARI IBU TERINFEKSI DALAM ELIMINASI PENULARAN
Indikator HIV Sifilis Hepatitis B
Penanganan anak 100% mendapat 100% mendapat 100% mendapat
dari ibu positif pelayanan standar pelayanan standar pelayanan standar
profilaksis ARV dalam 6 - pengobatan Benzatin imunisasi HB0 <24
12 jam sampai usia 6 Penicilin G 50.000 jam dan
minggu, selanjutnya IU/kgBB IM dosis HBIg <24 jam,
ditambahkan tunggal, pemeriksaan dilanjutkan dengan
kotrimoksazol profilaksis, titer RPR usia 3 bulan imunisasi HB1,2,3,4
pemeriksaan EID (PCR dibandingkan titer (vaksin DPT-HB-
kualitatif dgn DBS) dan ibunya, atau Hib),
atau RNA/viral load mulai pemeriksaan lain atau pemeriksaan
6 minggu atau pemantauan klinis serologis HBsAg
pemeriksaan serologis sampai 2 tahun saat bayi usia 9-12
pada usia 18 bulan bulan.
Anak negatif 95 - 100% anak dari ibu 95 - 100% anak dari ibu 95 - 100%
(keberhasilan HIV hasil pemeriksaannya sifilis hasil pemeriksaan
program 3E) negatif. pemeriksaannya negatif serologis HBsAg
atau sama dengan titer negatif.
ibu, anak sehat, tanpa
cacat atau kematian
 Skrining Sifilis

Cegah transmisi vertikal

Pengobatan sifilis pada ibu
sifilis

Pengobatan sifilis pada bayi

baru lahir
 THE COURSE OF UNTREATED SYPHILIS.
/ TPHA

Dobson SR. Syphilis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Hotez PJ, Steinbach WJ, editors. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases 8th edition. ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2019.
PERJALANAN PENYAKIT SIFILIS
KLASIFIKASI SIFILIS (WHO)
Penyakit Sifilis pada kelamin wanita
 ULKUS GENITAL / LUKA PADA ALAT KELAMIN
Luka kotor dengan
nyeri

Herpes simpleks
Herpes simpleks
Kondiloma
 Stadium Primer SIFILIS
Ulkus Sifilis Primer Ulkus Sifilis Primer
di Daerah Anorektal di Labium Mayora
 STADIUM SEKUNDER SIFILIS

Bercak kemerahan pada telapak tangan dan kaki

Duff. P. Maternal and Fetal Infections. In: Resnik R, editor. Creasy and resnik's maternal-fetal medicine : principles and practice. 8th edition. 2018.
 STADIUM TERSIER SIFILIS
Gambaran Gumma di Hidung Gumma di Pallatum

Sumber: Public Health Image Library Database (PHIL) of the US Centers for Disease Control (CDC)
Chancroid
APA PENGARUHNYA SIFILIS
PADA JANIN ?
 SIFILIS KONGENITAL
Organ tubuh janin yang terkena
sifilis:
• Plasenta
• Hepar
• Paru-paru
• Tr. Gastrointestinal
• Ginjal
• Pankreas
• Susunan syaraf pusat
• Sistem tulang

W_INDRIATMI 68
 Sifilis Kongenital

Sifilis kongenital sendiri dapat diklasifikasikan menjadi

2 yaitu :
1. Sifilis kongenital dini, dari bayi lahir sampat < 2
tahun setelah kelahiran.
2. Sifilis kongenital lanjut, penyakit ini persisten
hingga > 2 tahun setelah kelahiran.
SIFILIS KONGENITAL (STADIUM DINI)

Lesi Mukokutan Hepatosplenomegali

SIFILIS KONGENITAL (STADIUM LANJUT)
Gigi Hutchinson Interstitial keratitis
SIFILIS KONGENITAL (STADIUM LANJUT)

Saddle nose, Clutton s joints, Hutchinson s teeth and chronic interstitial

keratitis
(sumber : Pathlogy Learning Centre)
MANIFESTASI PADA KEHAMILAN
◦ Sifilis prmer dapat terjadi tanpa disadari penderita (tanpa
gejala), tetapi dapat terjadi regional limfadenopati dengan
ciri khas limfa yang keras, nonsupuratif dengan lesi ulseratif,
dan tidak disertai nyeri.
◦ Sifilis sekunder terjadi antara 6-8 minggu ditandai dengan
sistemik dan lesi local mukokutan.
◦ Fase laten dapat terjadi tanpa disadarinya fase sekunder à
dilihat dari serologi yang positif
◦ Sifilis laten tahap awal terjadi kurang dari 1 tahun dan tahap
lanjut terjadi > 1 tahun
◦ Sifilis tersier ditandai dengan lesi benigna granulomatosa,
membrane mukosa, dan keterlibatan aorta kardiovaskular
Transmisi sifilis maternal dan fetal
Periode gestasi merupakan waktu paling aktif terjadinya
tahap sifilis primer, sekunder, dan laten pada kehamilan.

Transmisi dari ibu ke janin bergantung terhadap lama

penyakit yang diderita oleh ibu dan dapat terjadi dalam
setiap tahap kehamilan, meskipun angka mortilitas dan
morbiditas paling tinggi pada trimester 1
 Transmisi Sifilis Maternal dan Fetal
◦ Infeksi sifilis pada fetus disebarkan secara hematogen
dari ibu.
◦ Transmisi infeksi pada saat proses persalinan dapat
terjadi dari kontak langsung dengan lesi infeksius
pada genitalia ibu.

◦ Penyebaran infeksi secara hematogen

tergantung dari terjadinya
spirochaetaemia maternal. Stadium dini
infeksi sifilis dikarakteristik dengan
spirochaetaemia, dengan
kemungkinan transmisi ke janin hampir
100% dapat terjadi pada ibu dengan
sifilis dini
 Transmisi Sifilis Maternal dan Fetal
◦ Diasumsikan di masa lalu bahwa treponema tidak melewati
plasenta sampai setelah 20 minggu kehamilan.
◦ Para peneliti awalnya percaya bahwa lapisan sel Langhan dari
sitotrofoblas adalah penghalang plasenta yang efektif, keterlibatan
janin belum teridentifikasi pada tahap awal kehamilan.

◦ Namun teori ini harus diabaikan begitu ditemukan

bahwa lapisan sel Langhan bertahan selama
kehamilan.
◦ Disamping itu, terdapat bukti definitif yang
menunjukkan kemampuan treponema untuk
melewati plasenta di awal kehamilan baru-baru ini
ditemukan oleh Nathan et al. Mereka melakukan
amniosentesis pada kehamilan 14 sampai 19 minggu
pada 11 wanita hamil yang menderita sifilis yang
tidak diobati. Mereka mengidentifikasi treponema
hidup dalam cairan ketuban dari empat dari 11
wanita yang diuji.
 Transmisi Sifilis Maternal dan Fetal
◦ Meskipun sekarang jelas bahwa treponema melewati plasenta
pada awal kehamilan, hanya ada sedikit bukti efek samping
saat ini. Hal ini berguna untuk meninjau manifestasi
keterlibatan janin dan untuk dicatat bahwa tampilan
mikroskopis dari lesi sifilis serupa baik yang termanifestasi pada
janin, dewasa atau bayi.

◦ Lesi ditandai dengan infiltrasi

perivaskuler oleh limfosit, sel plasma
dan histiosit, dengan endarteritis dan
fibrosis yang luas. Lesi khas ini
mencerminkan respons inflamasi, dan
telah menyarankan kepada beberapa
peneliti peran penting sitokin dalam
patofisiologi penyakit sekunder akibat
sifilis.
 Transmisi Sifilis Maternal dan Fetal
◦ Secara umum, janin dapat secara konsisten memiliki
respon imun terhadap infeksi ketika telah mencapai
usia gestasi 22 minggu.
◦ Kadar interleukin, interferon,
dan tumour necrosis factor
lebih rendah pada bayi
yang dilahirkan prematur.
Hal ini merupakan
penemuan yang penting
yang menunjukkan bahwa
sitokin memiliki peran dalam
patofisiologi sifilis kongenital.
Fetal Hydrops pada Kongenital
Syphilis
◦ Merupakan ekstravasasi cairan berlebih ke rongga akumulasi abnormal
dari cairan dalam 2 atau lebih kompartemen, termasuk asites, efusi
pleura, efusi perikardial, dan edema. Yang dapat diakibatkan dari
kegagalan jantung, volume overload, penurunan tekanan onkotik,
atau peningkatan permeabilitas vaskular. Hydrops dapat berupa
akumulasi cairan atau edema yang meliputi sekurang-kurangnya 2
komponen janin, dapat berupa:
◦ Efusi pleura janin
◦ Efusi pericardial janin
◦ Asites pada janin
◦ Edema generalisata : fetal anasarka/ edema nuchal/ cystic higroma
◦ Pembesaran plasenta
◦ Polihidramnion
◦ Hepatomegali pada janin
 ORGAN KARAKTERISTIK
Plasenta Penebalan plasenta; villitis
dengan endovascular dan
proliferasi perivascular
Hepar Inflamasi pada stroma
insterstitial ddan percabangan
perivascular
Paru-paru “Pneumona alba: : organ menjadi
putih kekuningan, keras, dan
membesar. Jaringan konektif
tabah banyak
Saluran Inflamasi mukosa dan submucosa,
gastrointestin infiltrasi mononuclear
al
Pankreas Infiltrat inflamasi perivascular
Renal Kerusakan sekunder akibat

MANIFESTASI adannya deposisi kompleks imun

Sistem saraf Penebalan meningen basiler dan
PADA JANIN pusat arteritis

YANG TERINFEKSI Sistem

skeletal
Osteokondritis, periostitis, dan
osteomyelitis
BAGAIMANA MENCEGAH SIFILIS
KONGENITAL ?

ACTIVE CASE FINDING - SCREENING

THERAPY FOR REACTIVE RESULT
 SKRINING
• Semua ibu hamil à skrining sebelum
usia kehamilan 16 minggu dan diulang
pada awal kehamilan trimester 3.
• Skrining dengan VDRL / RPR atau TP
rapid pada kunjungan pertama
pelayanan antenatal di semua
Fasyankes.
• Jika selama kehamilan belum
dikerjakan skrining, maka dilakukan
pada saat inpartu / masa nifas.
 DIAGNOSA IBU HAMIL DENGAN
SIFILIS

1. Tes serologi : tes non-treponema & treponema

Tes non- treponema
RPR (rapid plasma reagin/rapidtest)
VDLR (venereal diseases research labotory).
Tes spesifik treponoma
tes TPHA (Treponema Pallidum HaemagglutinatioAssay)
TP Rapid (Treponema Pallidum Rapid),
TP-PA(Treponema Pallidum Particle AgglutinationAssay),
FTA-ABS (FluorescentTreponemal AntibodyAbsorption).
2. Tes Cepat Sifilis (Rapid test Syphilis)
ALUR TES SEROLOGISSIFILIS PADA IBU HAMIL BILA HANYA
TERSEDIA TP RAPID

Reaktif

Terapi Benzatin
Penisilin
 Alur Tes Serologis Sifilis
Bila TERSEDIA Tes Non
Treponema dan
Treponema

3 bulan terakhir =
- Riwayat pengobatan (+)
- Ulkus (-)
Riwayat pengobatan (-)

Titter berapapun

Non reaktif

Reinfeksi Titer naik

Sembuh

Titer tetap / turun

Terapi sifilis pada kehamilan:
Terapi sifilis pada kehamilan:
Dokter umum juga bisa melakukan
 Reaksi Jarisch-Herxheimer
• Reaksi demam akut, seringkali disertai nyeri kepala,
mialgia, dan keluhan lain
• Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama setelah
pemberian terapi awal apapun untuk sifilis dan
seringkali terjadi pada pasien sifilis dini, kemungkinan
karena bakteri masih sangat banyak dalam stadium dini
• Dapat diberikan antipiretik untuk mengurangi simtom,
namun tetap tidak dapat mencegah reaksi ini
• Dapat menginduksi partus atau menyebabkan fetal
distress pada perempuan hamil, namun keadaan ini
jangan menjadi alasan untuk tidak mengobati atau
menunda pengobatan
 MONITOR
• Pemeriksaan serologi VDRL/RPR pada bulan
ke – 3 dan bulan ke – 6 (VDRL dan RPR
menurun 4x)
• Evaluasi USG pada usia kehamilan > 20
minggu untuk melihat sifilis kongenital yaitu:
• hepatomegali
• penebalan plasenta
• hidramnion
• ascites
• hidrops fetalis
• peningkatan doppler arteri serebri media.
 PERSALINAN
• Persalinan dapat dilakukan di fasyankes dengan
universal precaution yang sesuai dengan tata
cara APN.
• Cara persalinan berdasarkan indikasi obstetri,
tidak perlu dilakukan SC tanpa indikasi obstetri.
DIAGNOSIS SIFILIS KONGENITAL
PADA IBU YANG TIDAK DIKETAHUI STATUS SIFILISNYA

Gejala muncul setelah usia bayi 1 bulan – 2 tahun =

pembengkakan sendi, pilek, bula/gelembung di kulit,
hepatosplenomegali, ikterik, anemia, perubahan
radiologis tulang panjang

2 gejala klinis + 1 jenis pemeriksaan serologi positif

Terapi sifilis kongenital

ALGORITHM FOR EVALUATION AND TREATMENT OF INFANTS BORN TO
MOTHERS WITH REACTIVE SEROLOGIC TESTS FOR SYPHILIS

IUFD

Maternal treatment (-)

Treatment < 4 weeks before delivery
Not penicillin drug Treatment
not complete

Sifilis kongenital

Treatment for mother

TREATMENT:
1.Aqueous penicillin G 50,000 U/kg IV q 12 hr ( 1 wk of
age), continue with q 8 hr (10 days),
or
procaine penicillin G 50,000 U/kg IM q 24 hr (10 days)
2.Benzathine penicillin G 50,000 U/kg IM x 1 dose

Dobson SR. Syphilis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Hotez PJ, Steinbach WJ, editors. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases 8th edition. ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2019.
 Terapi Sifilis Kongenital
Bayi dengan klinis terbukti /
kemungkinan besar sifilis Anjuran terapi Anjuran evaluasi
kongenital
• Pemeriksaan fisis sesuai • Anjuran terapi: Aqueous crystalline • Analisis cairan
sifilis kongenital penicillin G 100.000- 150.000 unit serebrospinal:
• Titer serologi non /Kg/hari, injeksi IV 50.000 VDRL,protein,dan hitung
treponema kuantitati unit/kg/dosis IV setiap 12 jam dalam sel
lebih tinggi sampai 4X 7 hari pertama dilanjutkan dengan • Complete blood count,
lipat titer ibu setiap 8 jam selama total 10 hari differential count, platelet
• Hasil positif pada atau; count
pemeriksaan • Procain penicillin G 50,000 unit/ • Tes lain sesuai indikasi
mikroskopis lapangan kg/dosis, injeksi IM sekali suntik klinis: Ro tulang panjang, Ro
gelap dari cairan tubuh perhari selama 10 hari toraks Tes fungsi hati, USG
Catatan : Bila ada pengobatan yang tidak cranial, Pemeriksaan
diberikan lebih dari satu hari, maka oftalmologi, Respons
pengobatan diulang dari awal. pendengaran
 Bayi dengan klinis normal dan
titer serologi nontreponema
kuantitatif sama atau tidak
melebihi 4X lipat titer ibu
• Ibu belum diobati,
pengobatan tidak adekuat,
tidak ada catatan pernah di
obati
• Ibu diobati dengan eritromisin
atau obat bukan penisilin lain
• Ibu di obati kurang dari 4
minggu sebelum partus
Aturan pakai Anjuran evaluasi
• Aqueous crystalline penicillin • Analisis cairan serebro spinal:
G 100,000–150,000 VDRL, protein dan hitung
unit/kg/hari,injeksi IV 50,000 jenis sel
unit/kg/dosisIV setiap 12 jam • Complete blood count,
dalam usia 7 haripertama days
differential count, platelet
dilanjutkan degan setiap 8 jam
selama total 10 hari ATAU count
• Procaine penicillin G 50,000 • Ro tulang panjang
unit/kg/dosis, injeksi IM sekali
suntik per hari selama 10
hari
• Benzathine penicillin G
50,000 unit/kg/dosis IM sekali
suntik
Bayi dengan klinis normal dan titer
Serologi nontreponema kuantitatif
SAMA atau tidak melebihi 4X lipat
titer ibu
• IBU sudah diobati saat •
hamil,pengobatan adekuat sesuai
stadium,diobati lebih dari 4 •
minggu sebelum partus
• Tidak ada bukti ibu mengalami
relaps atau reinfeksi
• IBU pengobatan adekuat sebelum •
hamil
• IBU titer serologi nontreponema
tetap rendah dan stabil, sebelum
dan selama kehamilan atau saat
partus (VDRL<1:2;RPR<1:4)
Anjuran Terapi Anjuran Evaluasi
Benzathine penicillin G 50,000 • Tidak ada
unit/kg/ dosis IM sekali suntik
Pendapat lain: Tidak mengobati
bayi, tetapi pengamatan ketat
serologi bayi bila si ibu titer
serologi nontreponema menurun
4X lipat sesudah terapi adekuat
untuk sifilis dini atau tetap stabil
atau rendah pada sifilis lanjut
Tidak perlu terapi • Tidak ada
• Dapat diberikan terapi benzathine
penicillin G 50,000 units/kg/ dosis
IM sekali suntik, terutama bila
follow-up meragukan
 Skrining Sifilis

Cakupan skrining 1,6% • Tes treponema/ nontreponema

Cakupan terapi 2,6 % • Rapid test

Cegah transmisi vertikal

Pengobatan sifilis pada ibu
sifilis

USG : hepatosplenomegaly, hidramnion,

Sifilis dini = Benzathin Sifilis lanjut = Benzathin penicillin 2,4
hydrops, ascites, penebalan plasenta,
penicillin 2,4 juta unit IM juta unit IM / minggu selama 3 kali
peningkatan MCA

Pengobatan sifilis pada bayi

baru lahir

Neonatus awal= ikterik, hepatosplenomegaly, rash Lanjut

Tergantung klinis, pemeriksaan serologi, terapi ibu
= tuli, hidrosefalus, keratitis, retardasi mental, sifilis
dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang lain
kongenital
Tatalaksana HIV
pada ibu hamil
Jumlah HIV dan AIDS yang Dilaporkan per
Tahun sd Juni 2020
EFEK HIV PADA KEHAMILAN
uTransmisi vertikal dapat terjadi selama kehamilan
uTidak terdapat peningkatan malformasi pada
kehamilan dengan infeksi HIV
uKehamilan tidak memiliki dampak terhadap
keparahan HIV asalkan dengan terapi ARV sesuai,
disiplin dan teratur.
Obstetric factors
u Mode of delivery
u Timing of delivery
u Invasive monitoring/obstetric procedures
u Duration of membrane ruptur
Faktor yang mempengaruhi transmisi
dari ibu ke bayi
Viral factors
uViral load in plasma, genitourinary tract, breast milk
uViral characteristics: genotype, phenotype, tropism,
resistance to antiretroviral agents, capacity
ufor immune escape
Host factors
◦ Immunologic factors
◦ Maternal CD4 count–stage of HIV disease
◦ Maternal immune factors (such as neutralizing antibodies)
◦ Breast milk immune factors
◦ Fetal/neonatal immune response (such as cytotoxic lymphocyte [CTL]
responses)
◦ Genetic factors (fetal HLA type, maternal-fetal HLA concordance, single
nucleotide
◦ polymorphisms [SNPs] for chemokines/chemokine receptors/innate immune
factors)
◦ Tissue/mucosal integrity
◦ Chorioamnionitis/placental pathology/maturational stage
◦ Maternal genitourinary (GU) lesions/sexually transmitted diseases (STDs)
◦ Cracked or bleeding nipples/breast abscess/clinical or subclinical mastitis
◦ Barrier integrity (neonatal skin and mucosal membranes)
◦ Infant gastrointestinal (GI) maturity
◦ Vitamin A/other micronutrient deficiency
 Faktor risiko
Faktor Ibu
• Kadar HIV dalam darah ibu
• Kadar CD4
• Status gizi selama kehamilan
• Penyakit infeksi selama
kehamilan
• Masalah pada payudara
Faktor bayi
• Usia kehamilan dan berat
badan bayi saat lahir
• Periode pemberian ASI
• Adanya luka di mulut bayi
Faktor Tindakan Obstetrik
• Jenis persalinan : resiko
penularan persalinan
pervaginam lebih besar
• Lama persalinan
• Ketuban pecah lebih dari
empat jam sebelum persalinan
a.Tindakan episiotomi, ekstraksi
vakum dan forsep
meningkatkan risiko penularan
HIV.
 PRINSIP PENULARAN HIV

• E = Exit
(virus harus keluar dari tubuh orang yang terinfeksi)
• S = Survive
(virus harus bertahan hidup diluar tubuh)
• S = Sufficient
(J=jumlah virus harus cukup untuk dapat menginfeksi)
• E = Enter
(virus masuk ketubuh orang lain melalui aliran darah)
 Concentration of HBV in
Body Fluids
High Low/Not Detectable

Moderate

Blood Semen Urine

Serum Vaginal Fluid Feces

Wound exudates Saliva Sweat

Tears
Breast Milk
 Perjalanan Alamiah Infeksi HIV

• Fase I : masa jendela

(window period). tubuh
sudah terinfeksi HIV, namun
pada pemeriksaan
darahnya masih belum
ditemukan antibodi anti-
HIV

• Fase II : masa laten yang bisa tanpa gejala/tanda (asimtomatik)

hingga gejala ringan

• Fase III : masa AIDS merupakan fase terminal infeksi HIV

Cara penularan HIV melalui alur sebagai berikut:1
ØCairan genital: cairan sperma dan cairan vagina
pengidap HIV memiliki jumlah virus yang tinggi dan
cukup banyak untuk memungkinkan penularan,
terlebih jika disertai (Infeksi Menular Seksual) IMS
lainnya. Karena itu semua hubungan seksual yang
berisiko dapat menularkan HIV, baik melalui rute
genital, oral maupun anal.
ØKontaminasi darah atau jaringan: penularan HIV
dapat terjadi melalui kontaminasi darah seperti
transfusi darah dan produknya (plasma, trombosit),
transplantasi organ yang tercemar virus HIV, atau
melalui penggunaan peralatan medis yang tidak steril,
seperti penggunaan alat suntik bersama pada
penasun, tatto dan tindik tidak steril
ØPerinatal: penularan dari ibu ke janin/bayi –
penularan ke janin dapat terjadi selama kehamilan
melalui plasenta yang terinfeksi; sedangkan ke bayi
melalui kontak dengan darah atau cairan genital saat
persalinan dan melalui ASI pada masa laktasi.
 MEKANIME TRANSMISI
TRANSPLASENTA
◦ Plasenta menyediakan barrier yang mencegah transmisi dari virus, akan
tetapi mengizinkan yang lain untuk mencapai sirkulasi fetal
◦ Penularan HIV ke plasenta dipengaruhi oleh viral load ibu dan respon
imun ibu serta ada tidaknya kondisi patologis plasenta
◦ Strain virus HIV-1 (virus R5) adalah jenis yang paling umum ditularkan
melalui transmisi vertikal
◦ Reseptor utama HIV-1 adalah CD4, yang dikenali pada awal patogenesis
HIV
◦ Sel torphoblast dan vili terminal memiliki reseptor CD4 yang dapat
terinfeksi oleh HIV-1
◦ Materi genom HIV-1 telah terdeteksi di makrofag plasenta (sel Hofbauer),
sitotrofoblas dan syncytiotrophoblast
MEKANIME TRANSMISI
TRANSPLASENTA
uReplikasi dan penularan HIV-1 melalui plasenta dapat terjadi melalui
jaringan endotel positif CD4 atau sel Hofbauer positif CD4
uReseptor kemokin, dalam kombinasi dengan CD4, memediasi masuknya
HIV secara efisien ke dalam sel termasuk sel plasenta
uPemeriksaan histologis plasenta dari perempuan HIV-1-positif
mengungkapkan infeksi HIV-1 pada syncytiotrophoblasts,
cytotrophoblasts dan sel vili-endotelial.

Histopatologi plasenta pada usia 16 minggu

mengungkapkan bahwa syncytiotrophoblast dan
sitotrofoblas terinfeksi HIV-1.
 WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI
IBU KE ANAK

Masa kehamilan Persalinan Post partum melalui ASI

36 mg- Selama
0-14 mg 14-36 mg kelahiran persalinan 0-6 bln 6-24 bln

1% 4% 12% 8% 7% 3%

Semua tanpa ASI 15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln 25-30 %
Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 30-45 %
bln

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82

Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000
 Stadium Klinis Infeksi HIV Menurut WHO
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4
Asimptomatik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit berat (AIDS)
Berat Tidak ada Penurunan BB 5- Penurunan BB Sindrom wasting HIV
Badan (BB) penurunan BB 10% >10%
Gejala Tidak ada gejala ü Luka di sekitar bibir ü Kandidiasis oral atau ü Kandidiasis esophageal
atau hanya: (keilitis angularis) vaginal ü Herpes simpleks
üLimfadenopati ü Ruam kulit yang ü Oral hairy ulseratif lebih dari satu
generalisata gatal (seboroik atau leukoplakia bulan
presisten prurigo) ü Diare, demam yang ü Limfoma
ü Herpes zoster dalam tidak diketahui ü Sarkoma kaposi
5 tahun terakhir penyebabnya lebih ü Kanker serviks invasif
dari satu bulan ü Renitis cytogalovirus
e
ü ISPA berulang ü Infeksi bakterial ü Pneumonia
misalnya sinusitas yang berat pnemosistis
atau otitis (pneumoni, ü TB ekstra-paru
ü Ulkus mulut piomiositis, dll) ü Abses otak
berulang ü TB paru dalam satu toksoplasmosis
tahun terakhir ü Meningitis kriptokokus
ü TB limfadenopati ü Encefalopati HIV
ü Gingivitis/ ü Gangguan fungsi
periodontitis neurologis dan tidak
ulseratif nekrotika oleh penyebab lainnya,
akut sering kali membaik
dengan ART
 1. Cakupan Tes HIV Bumil
2. Terapi ARV bagi bumil ODHA
3. Persalinan Aman bagi ODHA
4. Tatalaksana KB bagi ODHA
 5. Pemberian makanan BIHA
6. Terapi profilaksis pada BIHA
7. Imunisasi BIHA
8. Pemeriksaan dini HIV pada BIHA
1. Cakupan Tes HIV Bumi
2. Terapi ARV bagi bumil ODHA
3. Persalinan Aman bagi ODHA
4. Tatalaksana KB bagi ODHA
 Pelayanan ANC Terpadu dengan HIV

Pada Ibu Hamil, penerapan dilaksanakan berdasarkan tingkat

epidemi menggunakan pendekatan TIPK :

•Daerah epidemi meluas dan terkonsentrasi, tenaga

kesehatan wajib menawarkan tes HIV kepada semua ibu
hamil secara inklusif pada pemeriksaan laboartorium rutin
lainnya saat pemeriksaan antenatal atau menjelang
persalinan.

•Daerah epidemi rendah, penawaran tes HIV diprioritaskan

pada ibu hamil dengan IMS dan TB. Pemeriksaan dilakukan
secara inklusif pada pemeriksaan laboratorium rutin lainnya
saat pemeriksaan antenatal atau menjelang persalinan.
 PELAYANAN ANC TERPADU 10T
UU 35/2014 PA psl 35: Semua ibu hamil

Negara, pemerintah, Kunjungan antenatal

pemerintah daerah,
keluarga, dan orang tua
A. Anamnesa
wajib mengusahakan
B. Pemeriksaan:
agar anak yang lahir
1. Tinggi berat badan
terhindar dari penyakit
2. Ukut tekanan darah
yang mengancam
3. Ukur Lila
kelangsungan hidup
4. Ukur TFU
dan/atau menimbulkan
5. DJJ Janin
kecacatan
6. Imunisasi TT
7. Tablet Fe 90 tablet
8. paket
8.
Tes Lab : Golongan darah,
pemeriksaan
Hb, GDS, proteinuri,malaria,
laboratorium rutin
TB, HIV, Sifilis, Hepatitis B
9. Tata laksanan kasus
10. Temu wicara dan koseling
C. Tindak Lanjut Kasus
 1. Cakupan Tes HIV Bumil
2. Terapi ARV bagi bumil ODHA
3. Persalinan Aman bagi ODHA
4. Tatalaksana KB bagi ODHA
 KEPMENKES 90/2019 TENTANG
PEDOMAN NASIONAL TATALAKSANA HIV

Semua ibu hamil dengan HIV harus diberi terapi ARV, tanpa
harus menunggu pemeriksaan jumlah CD4,
karena kehamilan itu sendiri merupakan indikasi pemberian
ART yang dilanjutkan seumur hidup
(option B+ WHO, sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
 Pemberian ARV pada Ibu Hamil

Pedoman ARV 2007 Pedoman PPIA tahun Panel Ahli tahun

2012 2013
• Stadium klinis 1 dan • mulai terapi ≥ 14 Mulai Terapi ARV
2 apabila CD4 < minggu kehamilan sedini mungkin,
200 sel/mm3 pada ibu hamil HIV tanpa
• Stadium klinis 3 dengan stadium memandang
apabila CD4 < 350 klinis 1 atau CD4 umur kehamilan,
sel/mm3 >350sel/mm3 stadium klinis dan
• Stadium klinis 4 • pada ibu hamil ≤ jumlah CD4
berapapun nila CD4 14 minggu
nya kehamilan dengan
stadium klinis 2,3,4
atau CD4 < 350
Prinsip Pengobatan

ART

Pengobatan IO

Pengobatan dasar

Perilaku hidup bersih sehat

Memulai terapi ARV
S iap
A dherence
D isiplin
A ktif
R ajin
 Konsep umum pemberian ART
Start
• Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah menerima
sebelumnya
• Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara

Substitute
• Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini
pertama

Switch
• Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)

Stop
• Menghentikan pengobatan ARV
STRATEGIC USE OF ARV
à SUFA 2016
TEMUKAN OBATI PERTAHANKAN
(Tes HIV) (Pemberian ARV Tanpa melihat CD4) (Meningkatkan retensu ART)

- Pasangan • Peningkatan
• Pasien CD4 <350
ODHA koordinasi
• Pasien masuk
- Ibu hamil • Peran aktif ODHA
St3-4
- Pasien IMS dan keluarga
• Pasien dengan IO
- Pasien TB • Strategi
TBC, hepatitis,
- Pasien komunikasi
toksoplasmosis,
Hepatitis • Dukungan ODHA
dll
- Populasi kunci • Kartu Pasien
• Ibu hamil (+) HIV
- Pasien di beregistrasi
• Populasi kunci
layanan nasional diisi
• ODHA dengan
kesehatan di lengkap
pasangan
daerah • Ikhtisar
epidemi perawatan diisi
meluas lengkap
 1. Cakupan Tes HIV Bumil
2. Terapi ARV bagi bumil ODHA

3. Persalinan Aman bagi ODHA

4. Tatalaksana KB bagi ODHA
 PROSEDUR PERSALINAN YANG AMAN
Bedah sesar elektif pada usia gestasi 38 minggu untuk
Dua pertiga mengurangi risiko transmisi vertikal infeksi HIV dilakukan pada
transmisi vertikal ODHA hamil dengan viral load ≥1000 kopi/mL atau yang viral
infeksi HIV load tidak diketahui pada trimester ketiga kehamilan
(populasi ibu (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
tidak menyusui)
Bedah sesar elektif untuk mengurangi risiko transmisi vertikal
terjadi pada masa tidak dilakukan secara rutin pada ODHA hamil dengan viral load
akhir kehamilan
<1000 kopi/mL, kecuali atas indikasi obstetri
hingga persalinan
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

• batasan viral load: >1000 kopi/mL di Amerika Serikat, Kanada,

SC elektif saat 38 dan Spanyol, ≥400 kopi/mL di Perancis, dan >50 kopi/mL di
mgg pada Batasan Inggris dan Swedia
viral load tertentu • Pada negara berkembang yang tidak dapat memastikan
ketersediaan fasilitas dan tenaga kesehatan untuk melakukan
prosedur bedah sesar → menekankan kepada pentingnya
pencegahan infeksi melalui kewaspadaan standar
Rekomendasi Kepmenkes 90/2019
Bedah sesar elektif pada usia gestasi 38 minggu
untuk mengurangi risiko transmisi vertikal infeksi HIV
dilakukan pada ODHA hamil dengan viral load ≥
1000 kopi/ml atau yang viral load tidak diketahui
pada trimester ketiga kehamilan
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).
Bedah sesar elektif untuk
mengurangi risiko transmisi
vertikal tidak dilakukan
secara rutin pada ODHA
hamil dengan viral load
˂1000 kopi/ml, kecuali atas
indikasi obstetrik
(sangat direkomendasikan, kualitas
bukti sedang).
 Ibu hamil dengan HIV tidak
harus melahirkan secara sesar.

- Bila minum obat teratur

minimal 6 bln
- VL < 1000 copi
 1. Cakupan Tes HIV Bumil
2. Terapi ARV bagi bumil ODHA
3. Persalinan Aman bagi ODHA
4. Tatalaksana KB bagi ODHA
 KB Post partum
◦Pasca plasenta
◦Trans sesarea
Tatalaksana program hamil
bagi ODHA
 LEMBAR BALIK
PERENCANAAN KEHAMILAN
BAGI PASANGAN ORANG DENGAN HIV AIDS (ODHA)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2017
 Bisa diunduh di :

Website Direktorat Kesehatan Keluarga :

www.kesga.kemkes.go.id
 SYARAT KELAYAKAN HAMIL
PADA PASANGAN ODHA
ASPEK MEDIS ASPEK SOSIAL

1. Kesehatan secara umum baik 1. Kehamilan direncanakan oleh

2. Sudah dinyatakan layak hamil kedua belah pihak
oleh dokter 2. Berkomitmen menghindari faktor
3. Telah minum ARV secara teratur risiko HIV-AIDS
minimal 6 bulan 3. Dukungan dari anggota keluarga
lainnya
T 4. Dukungan pembiayaan kesehatan
SEHA
 SYARAT KELAYAKAN HAMIL PADA PASANGAN ODHA
ASPEK MEDIS

LAKI-LAKI POSITIF HIV PEREMPUAN POSITIF HIV

ASPEK SOSIAL

Kondisi kesehatan Anda/pasangan
memungkinkan untuk kehamilan
sehat, jika:
1. Kesehatan secara umum
baik*, dan
2. HIV stadium 1 atau 2, dan
3. CD4 >350, dan
4. telah minum ARV secara
teratur minimal 6 bulan atau
viral load tidak terdeteksi, dan
5. Tidak ada tanda/gejala infeksi
lain dengan memperhatikan
kondisi epidemiologi setempat
(misal TB, hepatitis B, sifilis,
malaria)
Kondisi kesehatan Anda/pasangan
memungkinkan untuk kehamilan
sehat, jika:
1. Kesehatan secara umum
baik*, dan
2. HIV stadium 1 atau 2, dan
3. CD4 >350, dan
4. telah minum ARV secara
teratur minimal 6 bulan atau
viral load tidak terdeteksi, dan
5. Tidak ada tanda/gejala infeksi
lain dengan memperhatikan
kondisi epidemiologi setempat
(misal TB, hepatitis B, sifilis,
malaria)
1. Kehamilan direncanakan oleh kedua
belah pihak, Bapak dan Ibu harus benar-
benar memahami risiko dan konsekuensi
kehamilan, persalinan dan aspek
pengasuhan anak
2. Komitmen menghindari faktor risiko HIV -
AIDS melalui ABCDE**
3. Persetujuan dan dukungan dari anggota
keluarga lainnya untuk mengasuh anak
tersebut di kemudian hari bila terdapat
keterbatasan pada orang tuanya
4. Siap pembiayaan kesehatan sejak
persiapan kehamilan hingga perawatan
anak setelah lahir

• Jika salah satu/lebih kondisi tersebut tidak memenuhi syarat, sarankan klien untuk menunda kehamilan dengan
metode kontrasepsi sambil dilakukan tata laksana hingga kondisi kesehatan menjadi layak hamilà lanjutkan ke
hal.Metode Kontrasepsi (hal. 28)
• Jika seluruh kondisi memenuhi syarat, dapat dilanjutkan ke Tahap Persiapan Kehamilan Pada ODHA (hal.20) 17
• Anjurkan klien untuk selalu menggunakan kondom saat berhubungan seksual, walaupun pasangan telah
menggunakan kontrasepsi lain
SYARAT
KELAYAKA
• (*) Penilaian kondisi kesehatan
N HAMIL klien berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium
• (**) A: Abstinence, B: Be faithful, C: Use condom, D: No drugs, E: Education
5. Pemberian makanan BIHA
6. Pemberian terapi profilaksis pada BIHA
7. Imunisasi BIHA
8. Pemeriksaan dini HIV pada BIHA
PEMBERIAN PROFILAKSIS ARV
UNTUK BAYI LAHIR DARI IBU HIV

Pemberian ARV pada Bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV yang mendapatkan pengganti
bayi yang lahir: ASI (PASI) diberikan profilaksis zidovudin dengan dosis sesuai
1).mencegah usia gestasi selama 6 minggu
transmisi HIV yang (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
terjadi terutama
pada saat persalinan Apabila bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV mendapatkan ASI, maka
dan menyusui; 2). profilaksis yang diberikan adalah zidovudin dan nevirapin
pencegahan pasca- dengan dosis sesuai usia gestasi selama 6 minggu dengan syarat
pajanan (PPP) yang ibu harus dalam terapi ARV kombinasi
bertujuan untuk (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

menurunkan risiko • kombinasi dua ARV profilaksis pada bayi terpajan HIV yang
infeksi HIV setelah mendapatkan ASI memiliki efektivitas yang cukup baik dalam
mendapat pajanan menurunkan transmisi vertikal
potensial • Masalah yang kemudian timbul dengan penggunaan kombinasi
NVP dan AZT pada bayi terpajan HIV yang diberikan ASI adalah
angka resistensi NVP lebih tinggi
REKOMENDASI UNTUK BAYI BARU LAHIR
Pemberian ARV pada bayi: Semua bayi yang dilahirkan dari ibu HIV(+),
diberikan profilaksis zidovudine sejak 12 jam pertama hingga usia 6
minggu .
Diagnosis HIV Pada Bayi:untuk menegakkan diagnosa HIV pada bayi bisa
dilakukan dengan penmeriksaan serologi pada usia 18 bulan. Apabila
sarana memungkinkan dapat dilakukan dengan pemeriksaan virologi
dengan pemeriksaan EID maupun PCR HIV RNA pada usia diatas 6
minggu. Bayi yang positif segera diberikan ARV.
Kotrimoksazol Profilaksis pada bayi: Bila pada minggu ke 6 diagnosis HIV
belum dapat ditegakkan maka pemberian Kotrimoksazol profilaksis
diberikan hingga dinyatakan negative
PENATALAKSANAAN NIFAS, MENYUSUI

DAN PILIHAN KONTRASEPSI

Penatalaksaan Nifas bagi Ibu dengan HIV (+) direkomendasikan untuk

tidak memberikan ASI.
Pemberian ASI dapat dipertimbangkan apabila syarat pemberian PASI
tidak terpenuhi, tidak mix feeding, ibu sudah minum ARV lebih 6 bulan dan
tetap melanjutkan ARV dan bayi tetap diberikan ARV profilaksis
Untuk ibu yang memilih memberikan ASI eksklusif maka pada bayi
diberikan pengobatan profilaksis menggunakan kombinasi Zidovudin dan
Nevirapin. Sedangkan pada ibu yang tidak memberikan ASI eksklusif
maka pengobatan pada bayi menggunakan Zidovudin saja.
Kontrasepsi pada ibu HIV (+) : Kondom hanya digunakan untuk
pencegahan IMS, tetap harus menggunakan kontrasepsi mantap/ jangka
panjang untuk KB. Pemilihan metode kontrasepsi sesuai KLOP.
PADUAN TERAPI ARV LINI PERTAMA
PADA ORANG DEWASA DAN IBU HAMIL

Paduan terapi ARV • TDF+3TC(atau FTC)+EFV dalam bentuk kombinasi dosis tetap
lini pertama pada merupakan pilihan paduan terapi ARV lini pertama - (sangat
orang dewasa, direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
termasuk ibu hamil • Jika TDF+3TC(atau FTC)+EFV dikontraindikasikan atau tidak
dan menyusui, tersedia, pilihannya adalah:
terdiri atas 3 • AZT+3TC+EFV
paduan ARV. • AZT+3TC+NVP
Paduan tersebut • TDF+3TC(atau FTC)+NVP
harus terdiri dari 2 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
obat kelompok
• TDF+3TC(atau FTC)+EFV dapat digunakan sebagai alternatif
NRTI+1 obat
paduan terapi ARV lini pertama (rekomendasi sesuai kondisi,
kelompok NNRTI:
kualitas bukti sedang)
Note: TDF (tenofovir); 3TC (lamivudine); FTC (emtricitabin); EFV (efavirenz); AZT (zidovudine)
Note: NRTI (nucleoside reverse
transcriptase inhibitor); NNRTI
(non-nucleoside reverse-
trancriptase inhibitor)
Ibu HIV boleh menyusui bayi nya- : Boleh dengan syarat
- PASI bila AFASS

Persyaratan AFASS harus A cceptableDapat diterima

dipenuhi apabila ibu ingin F easible Mudah dilakukan
memilih memberikan Susu
A ffordable Harga terjangkau
Formula Eksklusif :
S ustainable Berkesinambungan
S afe Aman
5. Pemberian makanan BIHA
6. Pemberian terapi profilaksis pada BIHA
7. Imunisasi BIHA
Rekomendasi Kepmenkes 90/2019

Nutrisi untuk BIHA adalah pengganti ASI

(PASI) untuk menghindari transmisi HIV
lebih lanjut
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).

ASI untuk BIHA dapat diberikan bila syarat AFASS tidak

terpenuhi. ASI harus diberikan ekslusif selama 6 bulan,
dengan syarat ibu harus mendapatkan ARV kombinasi
dan anak mendaptkan ARV profilaksis.
(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sedang).
 Rekomendasi Kepmenkes 90/2019

Pemberian nutrisi campur ASI dan PASI (mixed

feeding) harus dihindari karena menempatkan
bayi pada risiko terinfeksi HIV yang lebih tinggi
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).

Pemberian nutrisi pada BIHA memerlukan

diskusi dengan ibu terkait pemilihannya
(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sangat
rendah).
 Rekomendasi Kepmenkes 90/2019
Bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV yang mendapatkan pengganti ASI (PASI)
diberikan profilaksis zidovudine dengan dosis sesuai usia gestasi selama 6
minggu
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).

Apabila bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV mendapatkan ASI, maka profilaksis
yang diberikan adalah zidovudin dan nevirapin dengan dosis sesuai usia
gestasi selama 6 minggu dengan syarat ibu harus dalam terapi ARV kombinasi
(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti tinggi).
5. Pemberian makanan BIHA
6. Pemberian terapi profilaksis pada BIHA
7.Imunisasi BIHA
Sama dengan imunisasi anak sehat kecuali BCG ditunda
dan IPV untuk polio
 TAKE HOME MESSAGE

Temukan kasusnya (cek 3E sebagai SOP)

Obati ibunya (BP untuk sifilis, FDC untuk HIV,
segera)
Persalinan dan KBnya
Perhatikan bayinya (profilaksis, nutrisi, imunisasi)
Pastikan EIDnya (DBS)
TAKE HOME MESSAGE
3E – MTCT / PPIA
TAKE HOME MESSAGE
Hepatitis B Sifilis HIV
Hamil • Bila (+) akut à ALT naik • Bila (+) akut : lessi (+) • Bila (+) tanpa IO langsung
à rujuk Primer/skunder : langsung obati ARV
terapi
• Bila (+) kronis ALT tanpa 1x dosis • Bila dengan IO obati IO
gejala dulu 2 – 4 mgg + ARV
Observasi • Bila (+) laten/tersier :
Kolaborasi PKM untuk terapi 3x dosis
tersedianya Hb Ig
Persalinan • Akut (gejala (+) dan ALT • Atas indikasi obstetri • Bisa lahir pervaginam asal
naik) à rujuk (misal gawat janin pada VL < 1000 copy atau sudah
bayi dengan kelainan ART > 6 bln disiplin dan
• Kronis à pervaginam kongenital akibat sifilis} teratur.

• Sifilis laten / sudah terapi • SC : - bila ART < 6 bln

dapat persalinan normal - Tidak diketahui kadar
VL nya
Nifas • ASI boleh • ASI boleh • PASI asal AFASS
• Observasi • Observasi dan evaluasi • ASI eksklusif tidak boleh
kadar TPHA/RPR mixed feeding