+

PENDAHULUAN : KEHAMILAN,
PERSALINAN DAN NIFAS

CUT MEURAH YENI

DIVISI FETOMATERNAL FK UNSYIAH-RSUZA

2020
+

FISIOLOGIS KEHAMILAN DAN JANIN

+
+
n Plasenta manusia à jaringan yang berasal dari janin à ditentukan
genom fetus yang dipengaruhi gen maternal

n plasenta normal memiliki diameter 15 - 25 cm, ketebalan 2-3 cm, dan

berat 500-600 gram

n Selama kehamilan, plasenta memiliki 6 peran penting, yaitu fungsi

respirasi, nutrisi, ekskresi, proteksi, endokrin, imunitas

n Rasio fetal / plasenta meningkat sejak usia gestasi 20 minggu

n Pertumbuhan Fetus >> Plasenta

+
+
+
n Pada awal kehamilan, cairan amnion à ultrafiltrat plasma maternal

n Pada awal trimester 2 à cairan ekstraselular à difusi melalui kulit

fetus à komposisi sesuai plasma fetus

n 20 minggu à kornifikasi kulit fetus à difusi <<<

n 12 minggu à ginjal à 7 – 14 ml / hari (18 minggu) : urea, kreatinin,

asam urat

n Sel deskuamasi, Vernix,

Lanugo, Sekresi yang lain,

cairan paru

n Hipotonik
+
n Jantung tampak sebagai 2 tuba yang berasal dari mesenkim
splanchnic

n Berfusi menjadi organ jantung pada hari ke 22 à berdetak

n Kontraksi awal à miogenik à 8 minggu à sistem saraf

simpatis & parasimpatis

n Memiliki respon khusus terhadap stress:

n Utama :miokard, adrenal, otak
n Hipoperfusi : perifer dan paru - paru
+

n Darahkaya O2 à 75%
venous return
n 40– 50 % à foramen
ovale à atrium kiri à
otak & bagian atas
tubuh
n 10
% à arteri
pulmonal
+
+

n Respirasi pertama à penting & kompleks

n Ambilan nafas pertama diiringi oleh absorpsi cairan dari

paru à harus dapat dilakukan oleh neonatus

n Pada saat bersamaan terjadi perubahan pada sirkulasi fetus :

n Aliran darah dari plasenta yg kaya oksigen terhenti
n Peningkatan aliran darah pulmoner krn vasodilatasi pulmoner
+

n Gerakan pernapasan pada fetus dapat terlihat pada

mgg ke 11 kehamilan

n Perubahan yang terjadi sehingga menimbulkan

repson pernapasan pertama:
n Pengaruh sistem saraf pusat (cahaya, suara, gravitasi)
n Pengaruh dari batang otak
n Rangsangan sentuhan dari penolong persalinan
n Perubahan temperatur udara di “dunia luar” yang lebih
rendah
n Rangsangan pada kemoreseptor akibat hipoksia dan
hiperkapnia
n Surfaktan pada alveolus
+

n Surfaktan : kompleks materi fosfolipid diproduksi oleh sel

pneumosit tipe 2.

n Mempertahankan alveolus agar tidak kolaps

n Ditandai dengan perbandingan lesitin/sfingomielin

+

n Proses persalinan: cairan di paru-pari “diperas” melalui

dinding alveolus ke kapiler dan pembuluh limfatik à
persalinan pervaginam

n Vol pernapasan pertama: 10-60 ml

n Tidal volume : 6 ml/kg BB

n Fungsi residu paru: 30 ml/kg dalam 30 menit pertama

setelah persalinan.
+

n Penjepitan plasenta à
n penurunan tekanan pada jantung sebelah kanan
n penutupan foramen ovale
n berhentinya aliran darah melalui duktus arteriosus
n Perubahan gas darah à mempengaruhi kemoreseptor
+
n Minggu 9-12 uteric bud dan nefrogenic blastoma à
metanefron.
n Ginjal dan ureter à mesoderm intermediate
n Minggu 14 loop henle à reabsorbsi
n Pembentukan nefron dilanjutkan sampai minggu 36
n Ginjal sudah mampu memproduksi urin namun belum
mampu mengkonsentrasikannya dan memodifikasi pH
n Urin fetus hipotonik àkonsentrasi elektrolit rendah
+

n Akhir masa kehamilan: urin diekskresikan ke cavum amnion

n Segera pasca natal à eksresi nitrogen dan mengontrol

keseimbangan asam basa & elektrolit

n Fungsi ginjal saat lahir à imatur, blm mampu

mempertahankan keseimbangan Na

n Laju GFR meningkat sesuai usia gestasi

n Pada akhir usia kehamilan: produksi urin 500-700 ml/hari

+

n Periode penting : minggu 12 - 16

n Perubahan pada SSP : histologi, biokimia & enzim

n Awal usia kehidupan : SSP masih imatur

n Aliran darah ke otak diatur untuk selalu memenuhi

kebutuhan
n Hipoksia: dilatasi PD serebral & peningkatan aliran darah ke otak,
peningkatan cardiac output, takikardi
+
n Mielinisasi à pertengahan usia kehamilan dan berlangsung terus
hingga usia 1 tahun.

n Fungsi sinaps mulai berkembang pada minggu 8 kehamilan à

fleksi pada leher & punggung

• Usia 10 minggu :
menutup mata,
membuka mulut, fleksi
jari-jari, mengunyah
+

n Trimester 3: Integrasi dari fungsi saraf dan otot

n Telinga dalam, tengah dan luar berkembang pada

pertengahan usia kehamilan (fetus mulai mendengar suara
pada minggu 24-26)

n Minggu ke 28 : mata sensitif terhadap cahaya. Persepsi

terhadap warna belum berkembang
+

n Persarafan dan ganglion: 28 & 35 hari

n Ujung saraf motorik & sensorik : minggu 12-16

n Sistem saraf otonom, refleks pulmoner, dan mekanisme

baroreseptor dan kemoreseptor fungsional pada minggu
terakhir kehamilan
+

n Kulit mengatur keseimbangan air pada awal kehamilan

n Hingga
minggu ke 20 à cairan bebas mengalir
mengikuti gradien fisik melalui membran sel tipis

• produksi cairan amnion à transudasi

membran plasma pada awal kehamilan
• Kelenjar sebasea sudah berperan
dalam memproduksi vernix caseosa
+
n Periode intrauterine : nutrisi didapatkan melalui
plasenta

n Saluran cerna belum berfungsi sempurna

n Cairan amnion ditelan pada minggu 12

n 250 ml cairan melewati saluran cerna /24 jam

n Kelenjar dan vili intestin belum berfungsi dan enzim

digestif ditemukan pada minggu 16-20 mgg
+

n Komponen mekonium:

ü Gliserofosfolipid dari paru-paru, sel

deksuamasi fetus, lanugo, scalp, vernix,
debris cairan amnion, pigmen biliverdin

n Aktivitas motorik sal cerna masih belum

diatur oleh pusat, namun gerakan lokal sal
cerna dapat terlihat pd mgg-11

n Hipoksia: tonus menurun, pergerakan muncul

secara segmental,diikuti kontraksi usus besar
dan relaksasi spinkter ani eksterna.
+

Adenohipofisis berasal dari oral ektoderm (kantung Rathke)

n Sekresi 6 protein :PRL, GH, ACTH, TSH, LH dan FSH
n ACTH dapat dideteksi pada mgg ke 7
n GH dan LH dapat dideteksi pada minggu 13
n Akhir minggu 17: sudah mampu mensistesis semua hormon

Neurohipofisis berasal dari neuroektoderm

n Berkembang sempurna pada minggu 10-12
n Oksitosin dan arginin vasopressin dapat terdeteksi

Intermediate Pituitary Gland

n Struktur sel ini menghilang sebelum aterm
n Memproduksi MSH dan β-endorfin
+
n Berfungsi pada akhir trimester pertama.

n Mampu mensintesis hormon pada minggu 10-12.

n Berperan utama pada perkembangan otak.

n Dibandingkan orang dewasa, kadar TSH janin lebih tinggi , total

fT3 dan T3 lebih rendah, T4 sama à sensitivitas umpan balik
negatif hipofisis lebih rendah

n Plasenta membatasi kadar tiroid hormon dari ibu dan berupaya

mempertahankan kadar maternal tiroid dalam batas rendah.

n Dengan rendahnya kadar maternal fT4 dapat mencegah terjadinya

kretinisme
+
+
n Segera setelah persalinan terjadi perubahan pada metabolisme tiroid

n Perubahan suhu setelah persalinan menyebabkan ↑↑ sekresi TSH berlebih

dan berakibat ↑↑serum T4 pada 24=36 jam setelah persalinan

n At term: berat kelenjar adrenal telah sama dengan kelenjar adrenal dewasa

n Produksi steroid kelenjar adrenal pada fetus 100-200 mg/harià berasal dari
kelenjar adrenal dan plasenta
+

INISIASI PERSALINAN
NORMAL
+
PENDAHULUAN

80% proses persalinan

berjalan normal

15-20% dapat terjadi

komplikasi persalinan.
WHO
5%-10% saja yang
membutuhkan seksio
sesarea.
+
PERSALINAN / PARTUS /
LABOR
Proses pengeluaran produk
konsepsi yang viable melalui
jalan lahir biasa dari dalam
uterus melalui vagina ke
dunia luar.
serangkaian kejadian yang
berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup
bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan
selaput dari tubuh ibu.
+
PERSALINAN
cara
persalinan

biasa atau
normal
(eutosia)

abnormal
(distosia)
+
TEORI PERSALINAN
Terdapat beberapa teori yang mencoba menerangkan
mengenai awitan persalinan, diantaranya :

n Penurunan kadar progesteron

n Relaksin

n Keregangan otot-otot

n Pengaruh janin

n Teori prostalglandin
+
+
CRH Axis
+
Hipotalamus

Hipotalamus terdiri dari sekelompok sel-

sel saraf yang berkumpul membentuk
suatu nuklei
Pelepasan hormon dari
hipotalamus dilepaskan
melalui :

- Pembuluh darah (portal

hipotalamo-pituitary)
- Neuron
+
Hipofisis
+
CRH Axis
+
+
+
Phases of parturition
+
Cervical Remodeling
+

LETAK, PRESENTASI, SIKAP,

DAN POSISI JANIN
+
LETAK

Melintang

Memanjang Oblique

Hubungan
sumbu
panjang janin
dengan
sumbu
panjang ibu
+
PRESENTASI

Kepala

bagian tubuh
janin yang
berada paling
depan di
dalam jalan
Bokong lahir Bahu
+
+
+
+
SIKAP

• bulan-bulan terakhir kehamilan, janin membentuk suatu postur khas

yang disebut sebagai sikap atau habitus

• janin melipat atau membungkuk,punggungnya menjadi sangat

konveks, kepala fleksi maksimal , dagu hampir bertemu dengan dada,
paha fleksi di depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan
lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah

• lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di samping,

dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan
ekstremitas bawah
+
POSISI
hubungan titik acuan
pada bagian terbawah
janin dengan sisi kanan
atau kiri jalan lahir ibu.

Sakrum
(bokong)
Dagu
(muka)

Oksiput
(verteks)
+
+
+
PEMERIKSAAN LEOPOLD
+
PEMERIKSAAN VAGINA
+ PEMERIKSAAN PELVIS
+
PROSES PERSALINAN
POWER

Tenaga yang mendorong anak keluar, his dan tenaga meneran.

Ø His → kontraksi otot-otot rahim pada persalinan, secara ritmik,

periodik, diikuti oleh relaksasi

Ø His pendahuluan / his palsu

+
PASSAGE

Perubahan uterus dan jalan lahir dalam persalinan

Ø Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada

persalinan.

Ø Perubahan bentuk rahim

Ø Sifat kontraksi otot rahim

Ø Perubahan pada serviks

Ø Perubahan pada vagina dan dasar panggul

+
+
PASSENGER

Gerakan anak pada persalinan

Ø Engagement

Ø Descent

Ø Fleksi

Ø Putaran paksi dalam

Ø Ekstensi

Ø Putaran paksi luar

Ø Ekspulsi
+
+
+
+
+
KALA PERSALINAN

• Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi

pembukaan lengkap (10 CM)
• primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam
Kala I • pada multipara kira-kira 7 jam.

• Kala pengeluaran janin,

• primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5-2
jam
Kala II • multipara rata-rata 20-30 menit
+
LAMA PERSALINAN

Primigravida Multigravida

9 jam 6 jam
hingga hingga
18.5 jam, 13.5jam.
+
+
+
• Terdiri dari 2 fase, yaitu:
Kala • fase pelepasan plasenta –
8,5 menit
III • fase pengeluaran plasenta
– 2-3 menit.

• pengawasan selama 1 jam

Kala setelah bayi dan uri lahir.
• mengamati keadaan ibu
IV terutama bahaya
perdarahan postpartum.
+
KESIMPULAN

Faktor janin • Engagement

• Pengeluaran hasil • Descent
konsepsi cukup • Fleksi
bulan melalui • Letak janin • putaran paksi dalam,
jalan lahir atau • Presentasi janin
• ekstensi
dengan bantuan • Sikap dan postur
• putaran paksi luar,
janin
• ekspulsi
• Posisi janin
7 cardinal
Persalinan
Movement
+

DEMAM NIFAS
Puerperium
+ Puerperium :
Masa sesudah persalinan yang diperlukan
untuk pulihnya kembali alat kandungan yang
lamanya 6 minggu

Masa nifas terdiri dari :

A. Involusi
B. Laktasi
+ Involusi rahim :

v Bertahap dalam 42 hari

v 1000 gram 50 gram
v Proses otolisis, nekrosis, epitelisasi
v Lokhia
 +

Sesudah partus Hari ke-2

Hari ke-6 Hari ke-15

+ Pembuluh darah vagina :
v Pemb. darah besar mengecil
v Pemb. darah besar diganti oleh
pemb. darah lebih kecil

Serviks & vagina :

v Ostium menyempit
v Robekan serviks sembuh
v Perubahan pa ostium eksternum
v Rugae pd vagina terbentuk
+ Saluran kencing :
v Edema & hiperemi dinding kandung
kencing
v Edema trigonum retensio urin
v Sensitivitas berkurang residual urin
infeksi
+
Ambulasi dini :
Penderita dibimbing untuk berjalan
dlm 6 jam postpartum
Keuntungan :
v Penderita merasa lebih sehat
v Fungsi faal usus + kandung kencing baik
v Ibu lebih mungkin mengasuh anaknya
Kontra Indikasi :
v Anemia
v Penyakit jantung
v Demam
 Milk ejection reflex & pelepasan oksitosin
+
v Isapan bayi impuls neural SS tulang
belakang
v Hipotalamus akhir saraf lobus
posthipofise oksitosin ke aliran darah
kontraksi myoepitel

Reflek hisap + pelepasan prolaktin

v Isapan bayi prolaktin sintesa air susu
di epitel alveoli & sekresi air susu
v Stimulus sekresi prolaktin bertahan
v Frekuensi 6x/hr plasma prolaktin
bertahan selama 1 th I postpartum
+
+ Tidak haid karena Pelepasan beta
Laktasi Hypothalamus Endorpin
Pituitary
Peningkatan
prolaktin

Estrogen
+

Prolactin
+
+
+
+
Demam Nifas
n Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah
persalinan
n Temperatur tubuh ≥ 38°C mulai hari ke 2 postpartum
dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut
sebagai demam pascapersalinan.
n Kenaikan temperatur tubuh di dalam masa nifas,
dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan
sebab ekstragenital lain
+
FAKTOR PREDISPOSISI
n kurang gizi atau malnutrisi
n anemia

n Higiene

n lethargy atau kelelahan

n proses persalinan bermasalah:
n partus lama/macet
n korioamnionitis
n persalinan traumatik
n kurang baiknya proses pencegahan infeksi
n periksa dalam yang berlebihan
 Gejala dan tanda yang selalu Gejala lain yang mungkin didapat Kemungkinan diagnosis
didapat

Payudara yang tegang dan padat Pembengkakan dengan adanya fluktuasi Abses payudara
kemerahan Mengalir nanah

Nyeri pada luka / irisan dan Luka/irisan pada perut dan perineal yang Selulitis pada luka
tegang/indurasi mengeras/indurasi (perineal /
Keluar pus Abdominal)
Kemerahan

Luka yang mengeras disertai Abses atau hematoma

pengeluaran cairan serous atau pada luka insisi
kemerahan dari luka; tidak ada /
sedikit erithema dekat luka insisi

Disuria Nyeri dan tegang pada daerah pinggang Infeksi pada traktus
Nyeri suprapublik urinarius
Uterus tidak mengeras
Menggigil

Demam yang tinggi walau mendapat Ketegangan pada otot kaki Thrombosis vena dalam
antibiotika Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata (deep vein thrombosis)
menggigil dan jaringan subkutan Thromboflebitis:
-pelviotrombo-flebitis
-Femoralis
 Gejala dan tanda yang selalu Gejala lain yang mungkin didapat Kemungkinan diagnosis
didapat

Konsolidasi Kerongkongan yang terasa penuh Pneumonia

Batuk Keluar dahak
Peningkatan frekuensi nafas Kesukaran bernafas
Nyeri dada

Mengigil Pembesaran liver Malaria

Pembesaran limpa Tifoid (b)
Kuning Hepatitis (c)
Nyeri epigastrium
+
METRITIS

n Metritis adalah infeksi dinding uterus pascapersalinan

dan merupakan salah satu penyebab utama kematian
ibu.
n Dapat menjadi abses pelvis, peritonitis, syok septik,
pelviotrombo flebitis, emboli pulmonal, infeksi pelvik
kronik, dispareunia, oklusi tuba dan infertilitas.
+
Penanganan
n Pastikan konsentrasi Hb baik (8-10 g%).
n Berikan antibiotika spektrum luas :
n Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam
n Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hari
n Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
n Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu bebas demam 2 x 24 jam.

n Pertimbangkan pemberian TT & ATS profilaksis.

n Bila ditemukan sisa plasenta, lakukan evakuasi (kuretase atau
AVM).
+
Mastitis
n Payudara tegang, kemerahan dan nyeri
n Ampisilin 500 mg / 6 jam selama 5 hari.

n Parasetamol 500 mg per oral setiap 6 jam

n Sangga payudara.

n Kompres hangat.

n Tetap menyusukan bayinya

n Evaluasi hasil pengobatan setelah 3 hari pengobatan.
+ Abses payudara

n Ada massa fluktuatif di bawah kulit.

n Lakukan insisi radier pada puncak indurasi (hindarkan terpotongnya
saluran ASI).
n Keluarkan pus (perlebar insisi dengan klem)
n Pasang drain, irigasi dengan larutan antiseptik dan diangkat setelah
pus kering.
n Berikan Ampisilin 4 X 500 mg selama 5 hari, Parasetamol 4 X 500 mg.
n Tetap menyusukan bayi
n Nilai setelah 3 hari pengobatan
+
Abses pelvis
n Bila pelviks abses ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-
sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi
Fowler.
n Antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi
n Ampisilin2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah
Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan
Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini
sampai ibu tidak panas selama 24 jam.
+
Drainase Abses Pelvik
+
INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL
n Disebabkan keadaan yang kurang bersih dan tindakan
pencegahan infeksi yang kurang baik.
n Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma
pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous
atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka
insisi.
n Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai
dari tempat insisi.
+
INFEKSI LUKA PERINEAL

n Bila infeksi mencapai otot dan menyebabkan nekrosis,

beri :
n Ampisilin inj 1 G 4 x/hari) ditambah dengan
n Gentamisin 5 mg/kg BB/hari IV sekali ditambah
n Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas
demam selama 24 jam.
n Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan
jahitan sekunder 2 – 4 minggu setelah infeksi
membaik.
n Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut
yang bersih dan sering ganti.
+ TROMBOFLEBITIS
Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi
mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena
dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis

n Pelviotromboflebitis

n Tromboflebitis femoralis
+
PELVIOTROMBOFLEBITIS
n Nyeri, perut bagian bawah dan/atau perut samping, timbul
pada hari ke 2 – 3 masa nifas dengan atau tanpa panas.

n Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik

sebagai berikut:
n menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat
(30 – 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan
kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita
hampir tidak panas.
n Suhu badan naik turun secara tajam (36°C menjadi 40°C),
diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris
seperti pada endometritis).
+
PELVIOTROMBOFLEBITIS
n Penyakit dapat berlangsung selama 1 – 3 bulan.

n Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana,

terutama ke paru-paru.

n Gambaran darah:
n Leukositosis (setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera
terjadi leukopenia).
n Kultur darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil.
Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur
sukar dibuat karena bakterinya anaerob.
+
PELVIOTROMBOFLEBITIS
n Pada periksa dalam
hampir tidak
diketemukan apa-
apa karena yang
paling banyak
terkena ialah vena
ovarika yang sukar
dicapai pada
pemeriksaan.
+
Komplikasi
n Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumonia

n Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan

proteinuria dan hematuria

n Komplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

+
Penanganan
n Rawat inap
n Tirah
baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah
emboli pulmonum.
n Terapi medik
n Pemberianantibiotika dan heparin jika terdapat tanda / dugaan
emboli pulmonum.
n Terapi operatif
n Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli
septik terus berlangsung.
+
TROMBOFLEBITIS FEMORALIS
n Nyeri hebat pada lipat paha dan paha.

n Terjadi spasmus reflektorik arteria (kaki bengkak, tegang, pucat,

nyeri dan dingin, pulsasi menurun).
n Edema (terjadi sebelum atau setelah nyeri), umumnya terdapat
pada paha atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari kaki dan
pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas.
n Nyeri pada betis, terjadi spontan atau
dengan memijit betis atau
dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)
+
Tromboflebitis femoralis
+
Penanganan

n Perawatan
n Kaki ditinggikanuntuk mengurangi edema,
n lakukan kompres pada kaki.
n Setelah mobilisasi, kaki tetap dibalut elastik / memakai kaos
kaki panjang yang elastik selama mungkin.

n Sebaiknya jangan menyusui.

n Terapi medik: Antibiotika dan analgetika.
 +
TERIMA KASIH