SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYATI
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. ALFI MANDIRI
Alamat : Jl.Sebulus Salam No.34 RT.37 Ke. Sidomulyo, Samarinda Ilir Kota Samarinda
KALTIM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila Perusahaan yang kami pimpin ditunjuk
sebagai penyedia jasa untuk :
Pekerjaan : Pembangunan Rumah Dinas Dokter RS. Pratama
Lokasi : Kecamatan Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur

Untuk memenuhi kewajiban kami, maka dengan ini kami menyatakan bahwa :
- perusahaan yang kami pimpin tidak masuk dalam daftar hitam.
- Perusahaan yang kami pimping tidak dalam pengawasan pengadilan
- Perusahaan yang kami pimpin masih tetap dapat melakukan kegiatan usaha
- Perusahaan yang kami pimpin tidak sedang menjalani sanksi pidana dan,
- Pemilik maupun pengurus perusahaan bukan sebagai pegawai lembaga negara di manapun.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sepenuhnya dalam memenuhi persyaratan pelelangan dan pembuatana kontrak
pada pekerjaan ini.

Kutai Timur, 20 Oktober 2019

CV. Alfi Mandiri

MULYATI
Direktur
 PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET

Pekerjaan : Pembangunan Rumah Dinas Dokter RS. Pratama

lokasi : Kecamatan Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur
Tahun Anggaran : 2019

CARA PERHITUNGAN :

SKP = KP – Jumlah Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

KETERANGAN

1. KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan

Untuk usaha kecil kp = 5

2. Dalam hal kemitraan yang diperhitungkan adalah skp dari semua perusahaan yang
bermitra

PERHITUNGAN :

Nama perusahaan = CV. Alfi Mandiri

Klasifikasi = Perusahaan Kecil
Jumlah Proyek Yang Dikerjakan = 1 Buah

SKP = 5 – 1 buah = 4 buah

Demikian SKP ini kami buat, jika keterangan – keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut dimuka Pengadilan.

Kutai Timur, 20 Oktober 2019

CV. Alfi Mandiri

MULYATI
Direktur