KASUS PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK I

NAMA : YULIANTI SILVIA KUSALY

NPM : 12114201180163

NO ABSEN : 33

KELAS : A

FAKULTAS KESEHATAN

PRODI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Seorang bayi An.E berusia 8 bulan diantar oleh orang tuannya ke UGD dengan
keluhan sesak nafas sejak kemarin. Hasil pengkajian di peroleh data frekuensi
nafas 60x/mnt, terdapat penapasan cuping hidung, tarikan dinding dada ke dalam
dan terdengar suara nafas stridor.

A. PENGAKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : An.E
Umur : 8 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Agama : kristen protestan
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Talake
Tgl masuk : 14 april 2020
Tgl pengkajian : 15 april 2020
Diagnosa medis : Pneumonia

2. Indentitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn. O
Usia : 39 Thn
Pendidikan : Strata 1
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Talake

2. Ibu
Nama : Ny.Y
Usia : 38 Thn
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Talake

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama : Sesak nafas
 Riwayat keluhan utama
Ibu An.E mengatakan An.E di bawah ke rumah sakit karena sang
anak nampak kesulitan bernapas sejak kemarin
 Keluhan pada saat pengkajian
An. E masih nampak kesulitan bernafas
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram

4. Riwayat Imunisasi

No Jenis Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi

Imunisasi setelah
pemberian
1. BCG Bayi bru lahir, 2x Panas
sebelum 2 bln pemberian

2. DPT 2 bln. 4 bln, 6 4x Panas

(I,II,II,IV) bln, 12 bln pemberian
3. Polio 2bln, 4bln, 6bln, 4x Timbulnya
(I,II,II,IV) 8bln pemberian kemerahan
pada bagian
suntik
4. Campak 9bln, dan 18 bln 2x Demam
pemberian
5. Hepatitis B Bayi baru lahir, 5x Demam dan
2bln, 4bln, 6-
 12bln ( tidak pemberian gatal-gatal
boleh melebihi 1
tahun)
6 Dll

5. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik
1) Berat badan : 2,9 kg
2) Tinggi badan :53cm
3) Waktu tumbuh gigi : tidak dikaji
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4-5 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : belum dapat berdiri
5. Berjalan : belum dapat berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : belum dapat dikaji
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum dapat dikaji
6. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Pertama kali diberikan ASI saat
bayi baru lahir
2. .Cara pemberian : bressfiding
3. Lama pemberian : 30menit setiap kali menyusui

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : pendamping ASI

2. Jumlah pemberian : 3 x sehari

3. Cara pemberian : melalui botol dot

 C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0-6 bulan ASI esklusif 4 jam sekali
2. Saat ini 8 ASI, Susu Formula, 3x sehari susu formula
bulan makanan pendamping 120 cc,
ASI (milna)

7. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal dengan : keluarga inti ( ayah & ibu)

 Lingkungan berada di : perkotaan
 Apakah rumah dekat : rumah dekat dengan fasilitas
kesehatan (puskesmas)
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya: tidak
 Hubungan antar anggota keluarga: hubungan antara anggota
keluarga baik
 Pengasuh anak : tidak ada

8. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : orang tua An.E selalu berdoa agar
sang anak cepat sembuh
 Kegiatan keagamaan : selalu berdoa sebelum dan sesudah makana

9. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena panik
melihat anaknya
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : takut,cemas dan
gelisah
- Apakah orang tua selalu berkunjung : ya
 - Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah,ibu dan
keluarga lainnya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa kelurga/orang tua membawa kamu ke RS?
- Menurut apa penyebab kamu sakit?
- Apakah dokter menceritakan keadaan anak?
- Bagaimana rasanya ketika anak dirawat di RS :

10. Aktifitas Sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Cukup baik

2. Menu makan ASI, sufor, & ASI, SUFOR,
MPASI & MPASI
3. Frekwensi ASI 30mnt, ASI 30mnt,
makan MPASI 3x MPASI 2x
sehari & sufor Sehari dan ASI
120 cc
4. Makanan Tidak Ada Tidak Ada
pantangan Tidak Ada Tidak Ada
5. Pembatasan
pola makan Disuapi,
bressfiding, Disuapi,
6. Cara makan didot bressfiding,
Selalu di Didot
7. Ritual saat ajarkan berdoa Selalu di
makan sebelum makan ajarkan berdoa
dan sesudah sebelum makan
makan dan sesudah
makan
B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman ASI & SUFOR ASI & SUFOR

2. Frekuensi ASI di berkiran Asi diberikan
minum selama 30mnt selama 15 mnt,
dan sufor 120cc dan sufor 80cc

3. Kebutuhan Tidak ada NACL

cairan

4. Cara Bressfiding, dan Melalui infus

pemenuhan didot

C. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB ( Buang
Air Besar)
1. Tempat Popok Popok
pembuangan
2. Frekuensi 1-3x sehari 2xsehari
(waktu) Tidak ada Terpasang
3. Konsistensi Tidak ada infus
4. Kesulitan Tidak Tidak ada
5. Obat pencahar digunakan Tidak
BAK ( Buang digunakan
Air Kecil)
1. Tempat Popok
pembuangan Popok
2. Frekuensi 3-5x sehari
 (waktu) Jernih dan 3x sehari
3. Warna dan bau pekat Kuning
4. Volume
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur Kurang lebih Kurang lebih 7

- Siang 10jam/hari jam/hari
- Malam
Normal Tidak normal
2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum Tidak ada rewel

tidur

Tidak ada Sulit tidur

4. Kesulitan tidur
dikarenakan sesak
nafas

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Belum dapat dikaji Belum dapat dikaji

2. Jenis dan frekuensi
Belum dapat di kaji Belum dapat di kaji
3. Kondisi setelah
Belum dapat di kaji Belum dapat di kaji
olahraga
F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara
Dimandikan oleh Dimandikan oleh
- Frekuensi ibunya perawat

- Alat mandi 2x sehari 2x sehari

Bak mandi bayi, Waslap, handuk.

handuk, air hangat Baskom berisi air
2. Cuci rambut
hangat
- Frekuensi

- Cara Setiap hari

3x sehari
3. Gunting kuku Dibantu orang tua
- Frekuensi Dibantu perawat

- Cara
1x seminggu
4. Gosok gigi 1x seminggu
Dibantu orang tua
-frekuensi
Dibantu orang tua
-cara Belum dapat di kaji
Belum dapat di kaji
Belum dapat dikaji
Belum dapat di kaji
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Berbaring di tempat Berbaring di

tidur tempat tidur

Tidak ada Tidak ada

2. Pengaturan jadwal harian
Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat Tidak dikaji Tidak dikaji

sekolah
Tidak dikaji Tidak dikaji
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah Tidak dikaji Tidak dikaji

rekreasi Tidak dikaji Tidak dikaji

4. Waktu senggang
Tidak dikaji Tidak dikaji
klg
5. Kegiatan hari libur

11. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :sesak nafas
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah: 100/80
b. Denyut nadi : 98x/mnt
c. Suhu :380C
d. Pernapasan : 60x/mnt
 4. Antropometri:
a. Berat Badan : 80kg
b. Tinggi Badan : 8cm
c. Lingkar lengan atas : 10cm
d. Lingkar kepala : 30cm
e. Lingar dada : 35cm
f. Lingkar perut : 40cm
g. Skin fold : normal
Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan fisik tidak normal
pada pernafasa, denyut nadi, suhu, dan tekananan darah
5. Sistem pernapasan.
a. Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, ada secret dan ingus,
pernapasan cuping hidung, tidak ada poliptidak ada epitaksis,
pernapasan dangkal dan cepat.
b. Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Thyroid, dan tidak ada
tumor
c. Dada :
- Bentuk dada : Simetris
- Gerakan dada : tidak Simetris
d. Suara napas : Stridor
e. Clubing finger : Tidak Ada

6. Sistem Cardiovasculer.
a. Conjunctiva : Tidak anemia
b. Tekanan vena jugularis : tidak ada
c. Ukuran jantung : normal
d. Suara jantung : S1’Lup’,S2‘Dup’
e. Capillary Refilling Time : 3 detik

7. Sistem Pencernaan.
a. Sklera : tidak ada nafsu makan
 b. Mulut : Gigi belum tumbuh , mukosa mulut pucat, bibir
lembab,lidah bersih, tidak ada cyanosis pada
bibir,bibir simetris kiri dan kanan, keadaan rahang
normal, tidak ada kelainan
c. Gaster : Tidak kembung
d. Abdomen : hati tidak teraba, lien & ginjal tidak teraba
e. Anus : kemerahan disekitar anus

8. Sistem Indra.
a. Mata : kelopak mata tidak ada edema, bulu mata dan alis
menyebar, reaksi pada rangsangan cahaya ada
b. Hidung : simetris kiri dan kanan, penciuman baik, tidak ada polip
c. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak terjadi penurunan
pendengan pada kedua telinga tidak ada serumen.

9. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental : anak terlihat lemas
b. Kesadaran : compos mentis
c. Bicara : belum bisa berbicara
2. Fungsi craniala.
a. Pemeriksaan saraf I ( N, Olfaktorius ) : tidak dikaji
b. Saraf II ( N, Optikus ): tidak dikaji
c. Saraf III dan IV ( Okulomotoris , Troklearis, Abducen) :
tidak dikaji
d. Saraf V ( N. Trigeminus): tidak dikaji
e. Saraf VII ( N. Vasialis ): tidak dikaji
f. Saraf VIII ( N. Aukustikus ): tidak dikaji
g. Saraf IX ( N. Glasofaringeus ): tidak dikaji
h. Saraf X ( N. Vagus ): tidak dikaji
i. Saraf XI ( N. Aksesoris ): tidak dikaji
j. Saraf XII ( N. Hipoglosus ): tidak dikaji
 3. Fungsi motorik: massa otot lemah, tonus otot menurun, kekuatan
otot 25 %.
4. Fungsi sensorik : tidak dikaji
5. Fungsi cerebelum :tidak dikaji
6. Refleks : bisep (+), trisep (+), babinski (+)

10. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk normal
2. Vertebra : tidak ada kelainan
3. Pelvis : tidak dikaji
4. Lutut : tidak bengkok, dan kaku, gerakan baik (aktif)
5. Kaki : tidak bergerak
6. Tangan : tidak bengkak, tangan terpasang infus

11. Sistem integumen

1. Rambut : berwarna hitam, tidak mudah tercabut
2. Kulit : kulit pucat, temperatur hangat, teraba lemabab.
3. Kuku : warna pink, kuku pendek dan terlihat bersih

12. Sistem Endokrin

1. Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
2. Ekskresi urine : tidak ada
3. Suhu tubuh : 380C
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada

13. Sistem perkemihan

 Tidak ada edema, dan tidak ada kencing batu
14. Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Payudara : tidak dikaji
b. Labia mayora dan minora: tidak dikaji
 2. Laki-laki.
a. Keadaan glas penis : tidak dikaji
b. Testis sudah turun : tidak dikaji
c. Pertumbuhan rambut : tidak dikaji
15. Sistem Imun
1. Tidak ada riwayat alergi makanan dan cuaca : tidak ada
2. Penyakit akibat perubahan cuaca yang ekstrim: tidak ada

11. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : tidak dikaji
2. Motorik halus : tidak dikaji
3. Bahasa : tidak dikaji
4. Personal social: tidak dikaji
B. 6 Tahun ke atas.
1. Perkembangan kognitif : tidak dikaji
2. Perkembangan psikoseksual : tidak dikaji
3. Perkembangan psikososial : tidak dikaji

12. Test Diagnostik

1. Laboratorium : Tidak Ada
2. USG whole abdomen : Tidak Ada
Kesan : Tidak Ada
3. foto thoraks : Tidak Ada
Kesan : Tidak Ada
4. Darah tepi : Tidak Ada
kesan: Tidak Ada
 13. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Jenis Obat Rute Pemberian Indikasi Mekanisme Kerja

O2 ½ liter/mnt Pemberian Berjalan 1-2 liter
oksigen harus kedalam water
dipandu dengan steril kemudian
pluse oxymetry. dipasangkan pada
Berikan oksigen anak
pada bayi kadar
SpO2 90%.
Suction 2-5 menit -Mengeluarkan -Masukkan kanul
secret/cairan pada section dengan

jalan nafas hati-hati (hidung ±

5 cm, mulut ±10
-melancarkan
cm)
jalan nafas
-Hisap lendir
dengan menutup
lubang kanul,
menarik keluar
perlahan sambil
memutar (+ 5
detik untuk anak,
+ 10 detik untuk
dewasa)
- Bilas kanul
dengan NaCl,
berikan
kesempatan
pasien bernafas.
-Ulangi prosedur
tersebut 3-5 kali
suctionin
B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
- Ibu An.E nafas
mengatakan
An.E nampak
sesak nafas
DO:
- An.E nampak
sesak
- Pernapsaan
cuping hidung
- An.E nampak
pucat
2. DS: Sputum dalam Ketidakefektifan
- jumlah yang bersihan jalan nafas
DO : berlebihan
- Terdengar suara
stridor
- TD:100/80
- HR: 98x/mnt
- T :380C
- RR: 60x/mnt

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan sputum
D. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC AKTIVITAS

1. Ketidakefektifan -Respiratory status Manajemen -buka jalan nafas,
pola nafas : ventilation jalan napas gunakan teknik
berhubungan -Respiratory status chinlift bila perlu
dengan : airway patency -posisi pasien
hiperventilasi -vital sign status untuk
Kriteria Hasil memaksimalkan
- ventilasi
mendemostrasikan -monitor resoirasi
batuk efektif dan dan status O2
suara nafas yang oxygen therapy
bersih, tidak ada -monitor TD,
sianosis dan Nadi,RR, sebelum
dispneu (mampu dan sesudah
mengeluarkan aktifitas.
sputum mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
- Menunjukan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernapasan dalam
rentang normaal,
tidak ada suara
nafas abnormal.
- Tanda-tanda vital
dalam rentang
 normal (tekanan
darah,nadi,
pernafasan
2. Ketidakefektifan -Respiratory status Hisap jalan -informasi pada
bersihan jalan : ventilation napas klien dan keluarga
nafas -Respiratory status tentang suction
berhubungan : airway patency -posisikan pasien
dengan sputum Kriteria Hasil untuk
- memaksimalkan
mendemostrasikan ventilasi
batuk efektif dan -monitor respirasi
suara nafas yang dan O2
bersih, tidak ada
sianosis da
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
-menunjukan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernapasan, dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
-mampu
mengidentifikasi
dan mencegah
 faktor yang dapat
menghambat jalan
nafas

E. IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA Tgl/Jam Implementasi

1 Ketidakefektifan 15/04/20- -menggunakan teknik chiflist untuk
pola nafas 08:00 membuka jalan nafas
berhubungan -memberika n oksigen sebanyak ½
dengan liter/mnt
hiperventilasi -mengkaji TTV An.E

2 Ketidakefektifan 15/04/20 -Mengidentifikasi kepada keluarga

bersihan jalan 14:00 An.E tentang suction
napas -memposisikan semofowler untuk
berhubungan memaksimalkan ventilasi
dengan sputum -monitor respirasi dan O2

F. EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
1. 15/04/20- -menggunakan teknik S: Ibu An.E
14:00 chiflist untuk mengatakan bahwa
membuka jalan nafas An.E nampak sesak
-memberika n oksigen berkurang
sebanyak ½ liter/mnt O: An.E tampak
-mengkaji TTV An.E tenang dan tidak
rewel, sesaknya
dapat teratsi RR:
50x/mn
A: masalah
 ketidakefektifan pola
nafas sebagian
teratasi
P: pertahankan
teknik chiflist dan
pemberian O2

2 15/04/20- Mengidentifikasi S :ibu An.E

20:00 kepada keluarga An.E mengatakan setelah
tentang suction An.E melakukan
-memposisikan teknik yang di
semofowler untuk ajarkan oleh perawat
memaksimalkan An. Nampak
ventilasi meraasa nyaman dan
-monitor respirasi dan suara stridor mulai
O2 redah
O : An.E tampak
tenang
A : ketidak bersihan
jalan napas
berhubungan dengan
sputum dapat teratasi
P :lanjutkan
intervensi di rumah