Nama Pasien :
% Sisa Makanan
Jenis
Standar 0% 25 % 50 % 75 % 95 % 100 %
Makanan
porsi Waktu Keterangan
/ Nama
(gram)
Masakan
(0) (1) (2) (3) (4) (5)
P
Nasi S
P
Lauk
S
hewani
M
P
Lauk
S
nabati
M
Sayur S
Buah S
Selingan S
Keterangan :