LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA By.

Ny F DENGAN
DIAGNOSA MEDIS BBLR DIRUANG
POLI BAYI DAN IMUNISASI RSU HAJI
SURABAYA

OLEH :

DEGGY ASWAL FATHIUS MULAYOGA

NIM. 1920049

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Ruangan : Poli Bayi dan Imunisasi Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosamedis :BBLR 1. Rekam Medik
No register :9XXXX- 2. Ibu Pasien
Tgl/jam MRS : 16 November 2021 /09.00 WIB
Tgl/jam pengkajian :16 November 2021/09.00 WIB

I. IDENTITAS ANAK
Nama : By.Ny.F
Umur/ tgl lahir : 4 hari/12 November 2021 jam 12.29 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah :A
Bahasa yang dipakai :-
Anak ke :2
Jumlah saudara :1
Alamat :Krembangan Jaya Utara Gg. Buntu No.5 Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah :Tn. E Nama ibu : Ny. F
Umur : 27 th Umur : 25 th
Agama :Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : - Penghasilan :-
Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya

III. KELUHAN UTAMA

bayi Ny.Flahir dengan berat badan 1600 gr

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi perempuan baru lahir pada tanggal 12 November 2021 pada pukul 12.29 WIB di VK RSU Haji
Surabaya. Bayi lahir Spt.B dengan P: 39,2 cm BB: 1600gr, ketuban pecah prematur, ketuban jernih, anus
(+), kondisi kulit merah dan kering, BAB/BAK: -/-. Bayi tidak segera menangis, Apgar score 5-6, PCH
(-), retraksi dinding dada (+), dilakukan HAIKAP (+), Tampak sianosis dimuka (+). Pemasangan plastik
untuk thermoregulasi, pemasangan pulse oxymetri SP02 : 85%, pemasangan 02 nasal 0,5 lpm. Ny.F
dipindahkan di ruang Aqsa dan By.Ny.F dikirim di NICU RSU Haji Surabaya pada tgl 12-11-2021jam
15.00 WIB.

Riwayat persalinan GIIIP2002 dengan UK 33/34 minggu. Lamanya persalinan 5 jam, kala II 7 menit.
Letak bayi letkep. Obat yang diberikan selama persalinan Oksitosin + misoprostel. Dilakukan
pemeriksaan TTV : S 36,8ᵒC, N 150/menit RR 48x/menit. Dilakukan tindakan suction, rawat palpus,
antropometri, injeksi vit.K. Nutrisi yang diberikan ASI 6x2cc. By.Ny F memiliki riwayat diabetes dari
kakek bayi + ayah bayi. Hasil pemeriksaan GDA pada tgl 12/11/2021 jam 16.30 WIB : 312mg/dL
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. Prenatal Care:
Ny.F mengatakan rutin memeriksakan kandunganya
B. Natal Care:
Bayi lahir dengan UK 33/34 minggu, G III P2002, lahir spt.B di VK RSU Haji Surabaya kemudian
bayi dipindahkan ke ruang NICU RSU Haji Surabaya dengan apgar skore 5-6, ketuban jernih.
By.Ny.Fmemiliki riwayat diebetes dari kakek dan ayahnya. TTV : S 36,8ᵒC, N 150/menit RR
48x/menit

C. Post Natal Care:

Lahir spt.B dibawa ke NICU dengan UK 33/34 minggu

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil : -
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit :-
C. Penggunaan Obat-Obatan : -
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain): -
E. Alergi :-
F. Kecelakaan :-
G. Imunisasi :-

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (sesuai dengan penyakit

ayah ibu

ank

keterangan

: laki - laki :

: perempuan

--------- : tinggaalsaturumah
 : hubunganperkawinan

B. Psikososial keluarga :
-

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
By.Ny.F dari VK IGD dibawa ke NICUdan diasuh oleh perawat NICU

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Anak kandung

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

-

D. Pembawaan Secara Umum

-

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)
Bayi mendapat intake oral ASI

B. Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibacakan cerita, benda-benda yang dibawa tidur)
Bayi tampak kurang aktif, banyak tidur, menangis lemah

C. Pola Aktivitas/Bermain
By.Ny.F banyak tidur, menangis ketika cek antropometri

D. Pola Eliminasi
By.Ny. F BAB (+), BAK (+)

E.Pola Kognitif Perseptual

Tidak ada gangguan pengelihatan

F.Pola Koping Toleransi Stress

Px tidak terkaji dikarenakan masih neonatus

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Bayi dari NICU datang ke Poli Bayi dengan ditemani Ibunya pada tanggal 16 November 2021 jam
09.00

B. Keadaan Umum
Bayi banyak tidur, menangis lemah, gerak tidak adekuat

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi :
Suhu/nadi : 36,8ᵒC / 153x/mnt
RR : 48x/mnt
 TB/BB : 39,2 cm/ 1600gr

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Bentuk kepala normal, rambut hitam tipis, tidak ada odem dan lesi
b. Mata
Sclera tidak ikterik, simetris, pupil +/+, tidak anemis
c. Hidung
Lubang hidung simetrsi, tidak terdapat cuping hidung, tidak ada oedema dan lesi, septum nasal
simetris
d. Telinga
Bentuk telingan simetris, kartilago tampak belum sempurna, tidak ada cairan abnormal

e.Mulut Dan Tenggorokan

Mulut bersih dan kering,
f. Tengkuk Dan Leher
Tidak ada benjolan
g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Dada simetris, pergerakan dada normal, retraksi dada (+), tidak ada lesi
Paru vesikuler
Jantung s1-s2 tunggal
h. Punggung
Tidak ada luka tekan, normal
i. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen normal BAB (+) BAK (+), tidak kembung, tidak ada lesi
j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
Tidak ada kelainan sedikit kemerahan
k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Gerak aktif (+), , tidak ada fraktur
l. Pemeriksaan Neurologi
Gerakan bayi aktif, menghisap (+), mengenggam (+), posisi bayi fleksi- ekstensi
m. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit elastis, kulit bayi merah kering, terdapat tanda iritasi, di bagian genetalia
XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN
A. Adaptasi sosial : -

B. Bahasa :-

C. Motorik halus : bayi ny.F menggerakan tangannya

D. Motorik kasar : by.ny F mampu melakukan menggerakan tangan dan kaki

E. Kesimpulan Dari Pemeriksaan Perkembangan : By.Ny.F mampu melakukan motorik kasar dan
halus
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hematologi 22-12-2019
NEU% 27,0% 50.0-70.0
Lym# 6,23 20.0-40.0
Mon% 1,4% 3,0-1,2
RBC 5,48 3,5 – 5.5
Hgb 19,7 g/dL 13,2 – 17,3
Hct 56% 40.0 – 52.0
MCH 41,6 27,0-34.0
PCT 0,3 % 0,108 – 0282
GDA 203 mg/dL <120
Albumin 2,51 mg/dL 3,40-4,80
Bilirubin total 11,8 mg/dl 0,10-1.00
Bilirubin direk 1,3 mg/Dl 00.0 – 0.20
Bilirubin indirek 10,5 mg/dl 0.00-0,75

Terapy 230-12-2020 s/d 31/12/2020

D12,5% 120cc/24 jam
Aminosteril 6%
Ca Cluc 10% 4cc/24 jam
Inj. Cinam 2 x 60 mg / iv
Inj. Amikacin 1x18mg/ iv
Nebule ventolin 1 cc + pz 1 cc 3x/hr
Asi 6x2cc

Surabaya, 16 November 2021

Deggy Aswal Fathius Mulayoga

(1920049)
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : By.Ny.F Ruangan / kamar : ......../.........
UMUR : No. Register :........................

No Data Penyebab Masalah

1. Ds. Imaturitas neurologis Pola Napas Tidak
Efektif
Do. : (D.0005)
-Tampak pernafasan cuping hidung
-Pola nafas abnormal, terkadang
cepat/lambat, dalam/dangkal

Ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi

2. Ds. - makanan (D.0019)

Do.:
-reflek hisap lemah
-Membran mukosa bayi Tampak pucat
dan kering

3 Ds.- Gangguan metabolik bawaan Ketidakstabilan kadar

glukosa darah
Do.: (Ny.F/ibu bayi memiliki (D.0027)
-mulut bayi tampak kering riwayat diabetes militus)
-Kadar glukosa dalam darah / urin
Ny,A tinggi.

*hasil Lab Ny F*
30/12/2020
GDA 12.00 : 203 mg/dL
GDA 21.00 : 72 mg/dL

31/12/2020
GDA 08.00 : 294 mg/dL
GDA 11.00 : 100 mg/dL
GDA 16.00 : 312 mg/dL
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : By. Ny. F Ruangan / kamar : Poli Bayi

UMUR : No. Register : 9xxxxxx

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi
1 Pola Napas Tidak Efektif 16 November 2021 - DAFM

2 Defisit Nutrisi 16 November 2021 - DAFM

3 Resiko Infeksi 16 November 2021 - DAFM


Nama Klien :................. No Rekam Medis :............ Hari Rawat Ke :............
No Diagnosa keperawatan
1 Pola Napas Tidak
Efektif b.d Imaturitas
neurologis
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan diharapkan
pola napas membaik
dengan KH:
-frekuensi napas
membaik
-kedalaman napas
membaik
-dispnea menurun
Rencana Intervensi Rasional
-Monitor frekuensi, irama, -untuk mengetahui
kedalaman dan upaya nafas frekuensi napas bayi
-monitor sputum -untuk mengetahui
-berikan oksigen warna sputum pada
-anjurkan cairan +- 1500 bayi
ml/hari -untuk memperlancar
-kolaborasi pemberian pernafasan bayi
bronkodilator -untuk memenuhi
kebutuhan cairan
pada bayi
-untuk meredakan
gejala penyakit pada
bayi

SLKI,95 SIKI,186
No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional
2 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan -Identifikasi status nutrisi -untuk mengetahui
katidakmampuan menelan tindakan -Monitor berat badan status dan nutrisi
makanan keperawatan -berikan makanan yang tinggi pada bayi
selama 2x24 jam kalori dan tinggi protein -Untuk mengetahu
diharapkan status -Ajarkan diet yang perkembangan
nutrisi bayi diprogramkan berat badan bayi
membaik dengan -Kolaborasi dengan ahli gizi -untuk mengetahui
KH: untuk menentukan jumlah kalori makanan apa saja
-Berat badan dan jenis nutrien yang yang baik untuk
meningkat dibutuhkan bayi
-Prematuritas -untuk mengetahui
menurun makanan/minuman
-Bayi cengeng apa yang membatu
menurun pertumbuhan bayi

SIKI,200
SLKI,122
No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan -monitor tanda dan gejala -Untuk
tindakan infeksi lokal dan sistemik mengetahui
keperawatan -berikan perawatan kulit pada penyebab infeksi
selama 1x24 jam daerah edema -untuk menjaga
diharapkan derajat - cuci tangan sebelum dan kestabilan tubuh
infeksi menurun, sesudah kontak dengan Px dan bayi
dengan kriteria lingkungan Px -untuk memenuhi
hasil : -pertahankan teknik aseptik Px kebutuhan cairan
-demam menurun beresiko tinggi pada bayi
-kemerahan -edukasi tanda dan gejala infeksi -untuk
membaik -kolaborasi pemberian imunisasi menurunkan
-nyeri menurun demam pada bayi
-bengkak membaik

SLKI,43

SIKI,180
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : BY.NY.F Ruangan / kamar : Poli Bayi

UMUR : ....... No. Register :....9XXX................

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan Perkembangan TT

Dx Perawat Perawat
16/11/2021 1/1/2021 S–
1,2,3 09.00 WIB -Cek TTV bayi DAFM 07.00 WIB O: DAFM
-Cek Antropometri bayi TTV :
1 RR : 42x/menit
-Memonitor frekuensi N: 160x/menit terpantau monitor
respiratori, S: 36,6ᵒC
irama,kedalaman dan PB : 43cm
upaya nafas BB : 1600Gr
1 LK : 30cm
-Monitor adanya sumbatan
jalan nafas/tidak SPO2 : 98%

2 -Kolaborasi dengan dokter By.Ny F tidak ada sumbatan

jalan nafas. Nafas dangkal, Bayi
3 10.00 WIB -Pemberian Imunisasi aktif, menangis kuat.
Tampak pernafasan cuping hidung

2 10.05 WIB -Edukasi makanan yang A: masalah belum teratasi

tinggi kalori dan protein P : intervensi dilanjutkan, Health
bagi Ibu Education

-Edukasi diet yang efektif

2 -Edukasi ibu intake ASI

eksklusif untuk bayi

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan Perkembangan TT

Dx Perawat Perawat

1/1/2021 2/1/2021 S–
1,3 08.00 WIB -Memonitor TTV bayi 14.00 WIB O:
-Cek GDA bayi TTV :
1 08.10WIB RR : 42x/menit
-Memonitor frekuensi N: 160x/menit terpantau monitor
respiratori, S: 36,6ᵒC (dengan suhu
irama,kedalaman dan inkubator 31ᵒC)
upaya nafas SPO2 : 98%
1 09,35 WIB
-Monitor adanya sumbatan By.Ny D terpasang O2 CPAP
jalan nafas/tidak PEEP 6 FIO2 30 flow, 8
termoregulasi, tidak ada
2 09,40 WIB -Mengganti popok bayi + sumbatan jalan nafas. Nafas
bed making + menghitung dangkal, nebul ventolin 1 cc +
 output bayi pz.
Anak aktif, menangis kuat.
Tampak pernafasan cuping
-Menggantikan baju bayi hidung
2 10.00 WIB
-Memberikan ASI dengan Cairan dan nutrisi 100cc/kg/hr
melalui OGT, sebelumnya 1200cc/24jam
2 10.20 WIB diretensi terlebih dahulu Bayi Ny.D tiap 3 jam
mendapatkan ASI 6 x 2cc
-Nebulizer bayi dengan pemberian ASI melalui OGT
menggunakan ventolin + pz
Hasil GDA
2 11.30 WIB jam 21.00 : 72 mg/dL
jam 07.00 : 203 mg/dL
-Monitor adanya produksi
sputum BB bayi 1200gr
Output = BAB/BAK +/+ 30gr
1 11.40 WIB
-Suction + monitor bunyi A: masalah belum teratasi
nafas tambahan P : intervensi dilanjutkan

1 12.50 WIB -Cek TTV bayi +

memposisikan bayi dengan
posisi semi fowler
1,2 13.10 WIB
-Cek GDA bayi

3 14.00 WIB