ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF
DI RUANG SADEWA 2
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Asuhan Keperawatan ini disusun untuk memenuhi Tugas
Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1
Pembimbing klinik Ibu Nurhayati S. Kep
Dosen Pembimbing Ibu Duwi Pudjiastuti,M.Kep

DISUSUN OLEH :
ARIFAH OKTAFIYANI
P27220019145

D-IV KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2021
 Konsep Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN :
A. Pengkajian

1. Biodata

a) Pasien
1) Nama   : Ny. J
2) Usia / tanggal lahir : 53 th/31 Desember 1968
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Alamat : Sidodrajat 10/12 Tlogosari Semarang
5) No. Telepon :-
6) No. Registrasi : 412649
7) Status pernikahan : Kawin
8) Agama / keyakinan : islam
9) Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
10) Diagnosa medik : CHF
11) Pendidikan Terakhir : SMA
12) Tanggal masuk : 8 September 2021
13) Tanggal pengkajian : 13 September 2021
14) Lama Bekerja :-
b) Penanggung Jawab (Keluarga)
1) Nama        : Tn.K                                              
2) Usia : 59 tahun
3) Jenis kelamin : laki-laki
4) Pekerjaan / sumber penghasilan : Pensiunan Pegawai
5) Hubungan dengan klien : suami klien
6) Pendidikan terakhir : SMA

2. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri di bagian dada

 a) Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk IGD RSUD K..R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 8 September 2021
pukul 14.30 WIB. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh rasa sakit dan nyeri di dada.
Kadang disertai sesak napas. Klien merasa tubuhnya lemas

P : nyeri di bagian dada

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Di seluruh bagian dada
S :7
T : nyeri muncul hilang timbul terutama setelah beraktivitas berat
Hasil TTV
TD=163/91 mmHg
N=72x/menit
S=36,0º C,
R=18x/menit.
SpO2 ; 93 %
Di IGD klien mendapatkan terapi
1) Terapi infus RL 20tpm
2) Terapi Injeksi : Vasola 2,5 mg (sub cutan )
Cedocard 2 cc/jam (Syringe Pump)
Kemudian klien dibawa ke ICU Non Isolasi lantai 2, setelah 2 hari klien dipindah
ke Ruang Sadewa 2

b) Riwayat kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
 c) Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kronik dan
menular.

\\

= laki laki = klien

= perempuan = mempunyai riwayat

hipertensi

3. Riwayat psikososial
a) Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya :

Selama di kampung klien aktif mengikuti kegiatan yang diadakan seperti pengajian rutin dan
klien sering berbincang-bincang dengan tetangganya. Setelah masuk RS klien tidak dapat
melakukan aktivitas seperti sedia kala
b) Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :
Hubungan klien dengan keluarga baik dan di lingkungan rumah klien dikenal sebagai orang
yang aktif dan ramah
c) Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :

Lingkungan rumah klien yang nyaman sedangan kondisi RS ramai karena banyak pasien dan
pengunjung
 a) Tanggapan klien tentang beban biaya RS  :
baik klien maupun keluarga klien yang saat ini sebagai penanggung jawab atas klien dan
sebagai pengambil keputusan terhadap klien tidak mempermasalahkan biaya.

b) Tanggapan klien tentang penyakitnya  :

Klien mengatakan bahwa dia tetap tenang dan percaya bahwa dia akan sembuh.Selama di
Rumah sakit klien bersedia menerima segala pengobatan agar bisa cepat sembuh

4. Riwayat spiritual

a) Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

Klien melaksanakan sholat 5 waktu
b) Support system dalam keluarga :
keluarga mengatakan sepenuhnya men support untuk kesembuhan klien
c) Ritual yang biasa dijalankan : -

Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

Pola-pola fungsi kesehatan :
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat :
Klien rutin minum air putih dan di keluarganya selalu menerapkan hidup sehat
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
Pengkajian Nutrisi
A (Antropometri) : TB : 155 cm
BB : 55 Kg
IMT :19,516 (Normal)
B (Biomechanical) : Hb : 11,8
C (Clinical Sign) : Pasien tampak lemah
D (Diet) : rendah garam
 Sebelum Sakit
1) Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari, minum ± 8 gelas perhari
2) Jenis : Menu makan bervariasi (nasi, lauk, ikan, sayur)
3) Porsi : 1 porsi sekali makan
4) Keluhan :-
 Saat sakit
 1) Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari, minum ± 4 gelas perhari
2) Jenis : Menu makan diet rendah garam dari RS
3) Porsi : Porsi makanan RS hampir habis
4) Keluhan : Pasien mengatakan nafsu makan menjadi berkurang
c. Pola eliminasi :
 BAB
 Sebelum Sakit
Frekuensi : BAB 1 kali sehari
Konsistensi : Padat
Warna, Bau : Kuning kecoklatan, berbau khas feses.
Keluhan : Pasien mengatakan tidak mengalami
sembelit
Penggunaan Obat Pencahar : Tidak pernah
 Saat Sakit
Frekuensi : Selama di RS jarang BAB
Konsistensi : Lembek
Warna, Bau : Kuning dan berbau
Keluhan : Tidak Ada
Penggunaan Obat Pencahar : Tidak Ada
 BAK
 Sebelum Sakit
Frekuensi : BAK berulang-ulang kali
tak terhitung perhari
Jumlah Urine : 1000 cc
Warna, Bau : Kuning jernih,bau khas urine
Keluhan : Tidak ada keluhan
 Saat Sakit
Frekuensi : Pasien memakai kateter
Jumlah Urine : 800 cc
Warna, Bau : Kuning jernih, bau khas
urine
Keluhan : tidak ada keluhan
 d. Pola tidur dan istirahat :
• Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit ketika dirumah pasien tidur malam dengan
nyaman yaitu 8 jam perhari, saat siang hari pasien tidur 3 jam perhari.
• Saat Sakit
Pasien mengatakan ketika malam tidur agak susah setiap 2 jam bangun, ketika
siang tidur ± 2 jam
e. Pola aktivitas :

1) Aktivitas Keseharian (ADL) Activity Daily Living

ADL SMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan V V
/minum
mandi V V
berpakaian V V
eliminasi V V
mobilisasi V V

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Total / tidak mampu mobilisasi
2) Aktivitas

 Sebelum Sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di RS, pasien sehat dan dapat
melakukan aktivitas tanpa hambatan
 Saat Sakit
Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu penyakit yang dialaminya
f. Pola hubungan dan peran :
1) Pasien sebagai ibu rumah tangga
2) Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, ditandai dengan
keluarga menemaninya saat sedang sakit dan
3) Pasien aktif dan dekat dengan keluarga dirumah terutama dengan cucu-
cucunya
g. Pola persepsi dan konsep diri :
 1) Harga Diri : Pasien menerima penyakitnya dan ingin
segera sembuh
2) Ideal Diri : Pasien ingin dihargai dan dilayani dengan
baik di RS
3) Identitas Diri : Sebagai pasien di RS
4) Gambaran Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
beraktivitas normal kembali
5) Peran : Peran pasien dalam keluarga sebagai
ibu rumah tangga
h. Pola sensori dan kognitif :
Pasien mengetahui dirinya merasakan nyeri pada daerah dadanya, pasien tidak
merasakan adanya gangguan pada penglihatan, pendengaran, perabaan,
pengecapan dan pembauan.
i. Pola reproduksi seksual :
• Sebelum Sakit
Tidak ada masalah dengan fungsi seksual
• Saat Sakit
Tidak dapat melakukan karena sedang dalam proses perawatan
j. Pola penanggulangan stress :
1) Pasien mengatakan ingin segera pulang dan beraktivitas kembali
2) Karena dirawat di RS, pasien jauh dari keluarga dan tetangga
3) Pasien dapat mengatur emosi dengan baik
k. Pola tata nilai dan keyakinan :
1) Agama pasien adalah islam
2) Pasien beribadah dengan Allah SWT dengan cara sholat dan berdoa

5. Pemeriksaan fisik

a) Kesadaran : compos mentis

b) Tanda-tanda vital
- TD : 163/91 mmHg
- RR : 18x / menit
- Nadi : 72x / menit
 - Suhu : 36,0o C
- SpO2 : 93%

c) Pemeriksaan head to toe

1) Kepala
Inspeksi : - bentuk normal simetris
-Distribusi rambut : rata
-Warna rambut : hitam terdapat uban
-Warna kulit kepala : coklat
-Kebersihan kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
Palpasi : - Nyeri tekan tidak ada
- benjolan tidak ada
2) Mata
- Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
- tidak terdapat bengkak pada mata
3) Hidung
Inspeksi : - hidung simetris,
-tidak ada kemerahan atau inflamasi
-sianosis
Palpasi : tidak ada benjolan
4) Mulut
Inspeksi : mulut terlihat kering
5) Gigi
Inspeksi =:gigi pasien berwarna putih kekuningan
6) Wajah
Inspeksi : wajah pasien terlihat lelah dan pucat.
7) Telinga
Inspeksi : daun telinga simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan disekitar telinga
8) Leher
Inspeksi : tidak terdapat luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan pembesaran kelenjar
7) Sistem Pernafasan

PEMERIKSAAN PARU JANTUNG

INSPEKSI Bentuk dada simetris, warna Pulsasi jantung sulit dinilai
kulit dada coklat sawo
matang
AUSKULTASI Tidak ada suara tambahan Tidak ada suara tambahan

PALPASI Tidak terdapat nyeri tekan Ictus cordis teraba pada ICS
dan benjolan V, 1 jari lateral linea
midclavicular kiri, teraba
ventricular tapping
PERKUSI Suara paru sonor Batas jantung normal tidak
melebar

9) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut simetris, kulit warna sawo matang, tidak ada asites
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada ulu hati

Perkusi : disemua kuadran terdengar hasil ketukan timpani

Auskultasi : peristaltik usus 10x / menit

10) Ekstremitas

Atas : sebelah kanan dan kiri mampu bergerak, kekuatan utuh

Bawah : sebelah kanan dan kiri mampu bergerak, kekuatan utuh

5 5

5 5

11) Genetalia
Inspeksi = tidak ada rambut pubis, terlihat bersih

d) Pemeriksaan Penunjang
1) EKG
Pemeriksaan EKG dilakukan pada 9 September 2021 ditemukan hasil
hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas ventrikel kiri dan fibrilasi atrium
2) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada 10 September 2021 dan ditemukan
hasil

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Hemoglobin L 11,8 g/dl 13,2 - 17,3
Hematokrit L 41,10 % 40 - 52
Eritrosit L 5,75 /uL 4,7 - 6,1

Natrium 140,0 135 - 147

Kalium 3,60 mmol/L 3,50 - 5,0
 Calsium 1,28 mmol/L 1,00 - 1,25
mg/dl

e) Terapi
1) Terapi infus RL 20tpm
2) Terapi injeksi : Cedocard 2mg/jam
Ranitidin 2 x 50 mg
Vasola 1 x 2,5
3) Terapi Oral : Bisoprolol 1 x 2,5
Miniaspi 80 mg 1 x 80
Atorvastin 40 mg tab 1 x 40
Ramipril 5 mg 1x 2,5 mg
Lansoprazole 20 mg 2 x 30 mg

DATA FOKUS
NAMA PASIEN        :  Ny.J
NO.REKAM MEDIK :   412649

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- TTV - Pasien mengatakan mengeluh nyeri di
dada disertai sesak napas
TD=163/91 mmHg
N=72x/menit - Pasien mengatakan tubuhnya lemas
S=36,0º C,
- Keluarga pasien mengatakan pasien
R=18x/menit
memiliki riwayat penyakit hipertensi
SpO2 ; 93 %
- Pengkajian nyeri
P : nyeri di bagian dada
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Terlihat aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga R : Di seluruh bagian dada
S :7
- Pasien tampak meringis kesakitan
T : nyeri muncul hilang timbul terutama setelah
beraktivitas berat

ANALISA DATA

NAMA PASIEN        : Ny.J

NO.REKAM MEDIK :  412649
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS :
- Pasien mengatakan
mengeluh nyeri di
 dada

- Pengkajian nyeri
P : nyeri di bagian dada
Q : nyeri seperti ditusuk-
Nyeri Akut Agen Pencedera fisiologis
tusuk
R : Di seluruh bagian dada
S :7
T : nyeri muncul hilang
timbul terutama setelah
beraktivitas berat

DO :

- Pasien tampak
meringis kesakitan

2 DS :
- Pasien mengatakan Pola napas tidak Hambatan upaya
sesak napas efektif napas
DO :
- TTV

TD=163/91 mmHg
N=72x/menit
S=36,0º C,
R=26x/menit
SpO2 ; 93 %

3 DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara

- Pasien mengatakan suplai dan kebutuhan
tubuhnya lemas oksigen
 DO :
- TTV

TD=163/91 mmHg
N=72x/menit
S=36,0º C,
R=18x/menit
SpO2 ; 93 %

- Aktivitas pasien dibantu

oleh keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN        : Ny.J

NO.REKAM MEDIK : 412649
NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI
1
8 September 2021
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

Pola napas tidak efektif b.d hambatan 8 September 2021

2
upaya napas
Intoleransi aktivitas b.d
3 ketidakseimbangan antara suplai dan 8 September 2021
kebutuhan oksigen
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN        : Ny.J

NO.REKAM MEDIK : 412649
DIAGNOSA MEDIK  : CHF
TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA  TINDAKANRASIONAL
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
agen pencedera tindakan keperawatan Observasi :
fisiologis selama 2x24jam 1. Identifikasi lokasi, - Mengetahui
diharapkan tingkat karakteristik, jenis nyeri
nyeri pasien menurun durasi,frekuensi, pada klien
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas melalui
 Keluhan nyeri nyeri identifikasi
 menurun (skala lokasi,
5) karakteristik,
 Meringis durasi,
menurun (skala frekuensi,
5) kualitas dan
 Gelisah menurun intensitas
(skala 5) nyeri
 Kesulitan tidur 2. Identifikasi skala - Mengetahui
menurun (skala nyeri tingkat rasa
5) sakit berupa

 Menarik diri nyeri yang

menurun (skala dirasakan

5) klien

 Nafsu makan 3. Respons nyeri non - mengamati

membaik (skala verbal respons klien

5) terhadap nyeri

 Pola tidur yang

membaik (skala dialaminya

5) 4. Identifikasi faktor - mengetahui

yang memperberat dan faktor yang
memperingan nyeri dapat
memperberat
dan
memperingan
nyeri yang
dirasakan
klien
5. Identifikasi - mengetahui
pengetahuan dan pengetahuan
keyakinan tentang dan
nyeri keyakinan
tentang nyeri
yang dialami
klien
6. Identifikasi pengaruh - untuk
nyeri pada kualitas mengetahui
hidup pengaruh
nyeri terhadap
kualitas hidup
klien
- mengamati
7. Monitor keberhasilan keberhasilan
terapi komplementer terapi
yang sudah diberikan komplemente
r yang sudah
diberikan
pada klien
- mengamati
8. Monitor efek samping bila terdapat
penggunaan analgetik efek samping
pemberian
analgetik

Teraupetik : - untuk
1. Berikan terapi mengurangi
nonfarmakologis untuk nyeri yang
mengurangi rasa nyeri dirasakan
(Mis, TENS, hipnosis, klien
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan - untuk
yang memperberat rasa mengawasi
nyeri (mis, suhu dan menjaga
 ruangan, pencahayaan, agar
kebisingan) lingkungan
tidak
memperberat
nyeri yang
dirasakan
klien
3. Pertimbangkan - memilih
sumber nyeri dalam strategi yang
pemilihan strategi tepat agar
meredakan nyeri dapat
meredakan
nyeri yang
dialami klien
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, - agar klien
periode, dan pemicu memahami
nyeri dan
mengetahui
tentang nyeri
yang
dialaminya
2. Jelaskan strategi - agar klien
meredakan nyeri mengetahui
cara
meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik - supaya klien
nonfarmakologis dapat
untuk mengurangi melakukan
rasa nyeri teknik
nonfarmakolo
gis secara
mandiri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian - untuk
analgetik, jika perlu meredakan
nyeri yang
Pemberian dialami klien
Analgetik
Observasi :
1. Identifikasi riwayat
alergi obat - untuk
mengetahui
apakah klien
memiliki
riwayat alergi
2. Identifikasi terhadap obat
kesesuaian jenis - menentukan
analgesik (mis jenis
narkotika, non- analgesik
narkotik,atau yang sesuai
NSAID) dengan berdasarkan
tingkat keparahan tingkat
nyeri keparahan
3. Monitor tanda- tanda nyeri
vital sebelum dan - mengamati
sesudah pemberian kestabilan
analgesik tanda- tanda
vital sebelum
dan sesudah
pemberian
4. Monitor efektivitas analgesik
analgesik - mengamati
tingkat
keefektifan
pemberian
Teraupetik analgesik
1. Diskusikan jenis
analgesik yang - untuk
disukai untuk menentukan
mencapai analgesia jenis
optimal, jika perlu analgesik
yang tepat
agar analgesia
optimal
2. Pertimbangkan
penggunaan infus - bila
kontinu, atau bolus memungkinka
oploid untuk n dapat
mempertahankan menggunakan
kadar dalam serum infus kontinu
atau bolus
oploid agar
kadar dalam
serum
3. Tetapkan target bertahan
efektifitas analgesik - menentukan
untuk target
mengoptimalkan keberhasilan
respons pasien analgesik
dengan
melihat
respons
pasien yang
4. Dokumentasikan optimal
respons terhadap efek - mencatat efek
analgesik dan efek analgesik
yang tidak diinginkan terhadap
tubuh
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi
 - agar klien
dan efek samping
memahami
obat
efek samping
terapi dan
Kolaborasi
obat
1. Kolaborasi pemberian
- memberikan
dosis dan jenis
analgesik
analgesik, sesuai
dengan dosis
indikasi
dan jenis
yang sesuai
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan
efektif b,d tindakan keperawatan napas
hambatan upaya selama 2x24jam Observasi :
napas diharapkan pola 1. monitor pola napas - mengamati
napas pasien (frekuensi, pola napas
membaik dengan kedalaman, usaha (frekuensi,
kriteria hasil : napas) kedalaman,
 dispnea usaha napas)
menurun pada klien
(skala 5) 2. monitor bunyi napas - mengamati
 penggunaan tambahan (mis. bila terdapat
otot bantu Gurgling, bunyi napas
napas mengi,wheezing, tambahan
menurun ronkhi kering) pada
(skala 5) pernapasan
 pemanjangan Teraupetik klien
fase ekspirasi 1. posisikan semi fowler - untuk
menurun atau fowler memperlancar
(skala 5) pernapasan

 frekuensi klien

napas 2. berikan minuman - mengurangi

membaik hangat dahak dan

(skala 5) memperlancar
 kedalaman pernapasan klien
napas 3. berikan oksigen, jika - memberikan
membaik perlu bantuan
(skala 5) oksigenasi bila
klien kesulitan
bernapas normal
Edukasi
1. anjurkan asupan - untuk
cairan 2000 ml/hari, melancarkan
jika tidak pernapasan
kontraindikasi dan
mengurangi
lendir pada
pernapasan
klien
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian - untuk
bronkodilator, memperlancar
ekspektoran, pernapasan
mukolitik, jika perlu klien

pemantauan
respirasi
Observasi

1. monitor adanya - Mengamati

sumbatan jalan napas bila terdapat
sumbatan
jalan napas
pada klien

2. palpasi kesimetrisan - Untuk

ekspansi paru mengetahui
kesimetrisan
 ekspansi paru
klien
3. auskultasi bunyi - Untuk
napas mendengar
bunyi napas
klien( kenorm
alan, terdapat
napas
tambahan)
4. monitor saturasi - Memantau
oksigen saturasi
oksigen klien

Teraupetik
1. atur interval - Mengatur
pemantauan respirasi waktu
sesuai kondisi pasien pemantauan
respirasi klien

2. dokumentasikan hasil - Mencatat

pemantauan hasil
pemantauan
edukasi
1. jelaskan tujuan dan - Agar klien
prosedur pemantauan memahami
dan mau
bekerja sama
dengan
2. informasikan hasil tindakan yang
pemantauan, jika dilakukan
perlu perawat
- Menginforma
sikan hasil
pemantauan
 bila klien
ingin tahu
mengenai
kondisi
pernapasanny
a

3 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi

aktivitas b.d tindakan Observasi
ketidakseimbangan keperawatan selama 1. Identifikasi gangguan - Mengobserva
antara suplai dan 2x24jam diharapkan fungsi tubuh yang si gangguan
kebutuhan okigen toleransi aktivitas mengakibatkan pada tubuh
pasien meningkat kelelahan yang
dengan kriteria hasil menyebabkan
 Frekuensi nadi kelelahan
(skala 5) 2. Monitor pola dan jam - Mengamati
 Keluhan lelah tidur pola tidur dan
menurun (skala 5) jam tidur
 Dispnea saat klien
aktivitas menurun
(skala 5) Teraupetik

 Dispnea setelah 1. Berikan aktivitas - Agar klien

aktivitas menurun distraksi yang tidak cepat

(skala 5) menenangkan lelah dan

tidak terjadi
dispnea
2. Fasilitasi duduk di - Melatih agar
sisi tempat tidur, jika klien dapat
tidak dapat berpindah belajar
atau berjalan bergerak dan
berpindah
 - Agar tubuh
Edukasi klien tidak
1. Anjurkan melakukan mudah lelah
aktivitas secara - Agar klien
bertahap dapat
2. Ajarkan strategi mengetahui
koping untuk cara untuk
mengurangi kelelahan mengurangi
kelelahan

Kolaborasi - Untuk
Kolaborasi dengan ahli meningkatkan
gizi tentang cara asupan makan
meningkatkan asupan yang masuk
makanan ke tubuh klien

CATATAN  TINDAKAN

NAMA PASIEN        : Ny.J  

NO.REKAM MEDIK :   412649
TINDAKAN Respon Pasien Nama &Tanda
TGL DX JAM
KEPERAWATAN tangan
1 07.00 S:
Senin,
Mengidentifikasi Pasien mengatakan merasakan
13-9-21
lokasi, karakteristik, nyeri di daerah lehernya
durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas O: pasien terlihat meringis
nyeri karena merasakan nyeri

1 07.10 Mengidentifikasi skala S:

Nyeri Pasien mengatakan skala nyeri
yang dirasakannya
 O:
Pasien terlihat merasakan nyeri
S:
- Pasien mengatakan
bahwa tubuhnya tidak
nyaman
1,2, Mengobservasi TTV
07.15
3
O:
- Pasien merasakan efek
samping dari sakit yang
dialaminya
S:
mengidentifikasi faktor
- Pasien mengeluh
yang memperberat dan
lehernya merasa nyeri
memperingan nyeri
saat menggerakkan
1 07.30 kepala

O:
- Klien terlihat meringis

Mengobservasi dan S : klien mengeluh sedikit

monitor pola napas sesak napas
2 07.35
(frekuensi, kedalaman, O : klien terlihat sesak napas
usaha napas)
S : pasien tidak
terlalumengetahui sebab nyeri
mengidentifikasi yang dialaminya
1 07.35
pengetahuan dan O : pasien belum terlalu
keyakinan tentang nyeri memahami penyakitnya

2 07.40 Mengobservasi dan S : klien mengatakan hanya

monitor bunyi napas merasa sedikit sesak napas
tambahan (mis. O : tidak terlihat terdapat
 Gurgling, bunyi napas tambahan
mengi,wheezing,
ronkhi kering) dan
auskultasi bunyi
napas

Mengobservasi dan S : klien mengeluhkan sedikit

monitor adanya sesak napas
2 07.42 sumbatan jalan O : tidak terdapat sumbatan
napas jalan napas

memberikan oksigen, S : klien merasa lebih nyaman

2 07.45 jika perlu O : klien terlihat lebih nyaman

mengidentifikasi S : klien mengatakan

gangguan fungsi tubuhnya merasa lemas karna
tubuh yang sesak dan nyeri yang
07.
3 mengakibatkan dirasakannya
45
kelelahan O : klien terlihat lemas
disertai sesak napas dan nyeri

1 08.15 menganti Infus RL 20 S : pasien mengatakan nyeri

tpm berkurang
O:
- pasien terlihat lebih
nyaman
 mengidentifikasi S : pasien mengatakan nyeri

1 08.20 pengaruh nyeri pada mempengaruhi aktivitasnya

kualitas hidup O : Nyeri sangat berpengaruh

terhadap aktivitas pasien

memposisikan semi S : pasien merasa lebih

2 08.10 fowler atau fowler nyaman
O : klien terlihat lebih nyaman
Menjelaskan penyebab, S : pasien mengatakan
periode, dan pemicu menjadi lebih paham
1 08.25 nyeri dan ajarkan O : pasien terlihat lebih paham
strategi meredakan
nyeri

Mengontrol lingkungan S : pasien mengatakan ingin

yang memperberat rasa istirahat
1 09.00 nyeri (mis, suhu O : pasien terlihatingin
ruangan, pencahayaan, istirahat
kebisingan)

S : pasien mengtakan masih

1 Melakukan kolaborasi merasakan nyeri
11.45 pemberian analgetik, O : pasien tterlihat masih nyeri
jika perlu

S : - pasien mengatakan nyeri

berkurang
O : - pasien terlihat sedikit
Mengobservasi dan
13.30 lebih baik
1 monitor efek samping
penggunaan analgetik
 S : pasien mengatakan lebih
memberikan
nyaman
2 13.35 minuman hangat
O : pasien terlihat lebih
nyaman
S : pasien mengatakan sudah
1,2 Mengobservasi TTV tidak terlalu merasakan nyeri
14.00 O : pasien terlihat lebih
nyaman

memberikan terapi S : pasien mengatakan lebih

nonfarmakologis untuk merasa nyaman dan nyeri
mengurangi rasa nyeri berkurang
(Mis, TENS, hipnosis, O : pasien terlihat nyaman dan

1 akupresur, terapi tidak terlalu merasakan nyeri

15.30 musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
Berikan aktivitas S : pasien mengatakan lebih
distraksi yang rileks
3 15.35
menenangkan O : pasien terlihat lebih rileks

menganjurkan asupan S : klien mengatakan mengerti

cairan 2000 ml/hari, saran dari perawat
2 15.45 jika tidak O : klien terlihat memahami
kontraindikasi saran

1 18. 10 Mengobservasi dan S : pasien mengatakan sudah

monitor keberhasilan merasa nyaman
terapi komplementer O : pasien terihat merasa
yang sudah diberikan nyaman
 S : pasien mengatakan sudah
1,2 tidak terlalu nyeri
19.30 mengobservasi TTV O : pasien sudah tidak terlalu
sering meringis

Mengobservasi dan S : pasien mengatakan tidak

Monitor pola dan bisa tidur nyenyak
3 21.00
jam tidur O : pola tidur pasien tidak
nyaman

Selasa, S : pasien mengatakan tidak

Mengobservasi dan
14-9-21 1,2 08.00 Cek TTV mengeluhkan apa-apa
O : pasien terlihat sehat
memfasilitasi duduk S : pasien mengatakan merasa
di sisi tempat tidur, lebih nyaman saat duduk
jika tidak dapat O : pasien terlihat lebih
3 09.00
berpindah atau nyaman
berjalan

menganjurkan S : pasien memahami saran

melakukan aktivitas yang diberikan perawat
3 10.00
secara bertahap O: pasien terlihat paham

mengajarkan strategi S : pasien mengatakan

koping untuk memahami strategi yang
mengurangi diberikan perawat
3 13.30
kelelahan O : pasien terlihat paham

S : pasien mengatakan bahwa

mengajarkan cara
dia paham
1,2 13.45 memeriksa kondisi luka
O : pasien terlihat memahami
atau luka operasi
penjelasan
 CATATAN  PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN        : Ny.J

NO.REKAM MEDIK :   412649
KODE
TGL JAM EVALUASI / SOAP
NDx
S = pasien mengatakan masih merasakan sedikit
nyeri

O = pasien tidak meringis lagi

A = masalah teratasi sebagian

13-9-21 P = intervensi dilanjutkan

1 07.30
-Memberikan terapi nonfarmakologis

- mengukur TTV

- berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

analgetik

S = pasien mengatakan sudah tidak terlalu

merasakan sesak nafas

O = pasien terlihat tidak terlalu sesak nafas

2 07.30 A = masalah teratasi sebagian

P = intervensi dilanjutkan

- berikan oksigen, jika perlu

- posisikan semi fowler atau fowler

 S = pasien mengatakan sudah dapat berpindah
tempat sedikit dan tidak terlalu lemas

O = pasien terlihat sudah dapat berpindah tempat

dan tidak terlalu lemas

A = masalah teratasi sebagian

3 07.30
P = intervensi dilanjutkan

-Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak

dapat berpindah atau berjalan
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

S = pasien sudah tidak merasakan nyeri

O = pasien tidak meringis lagi

14-9-21 1 07.30
A = masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan

S = pasien mengatakan tidak merasakan sesak

nafas

2 07.30 O = pasien terlihat tidak sesak nafas

A = masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan

S : pasien mengatakan sudah tidak lemas dan

dapat berpindah

3 07.30 O : pasien terlihat tidak lemas dan dapat berpindah

A = masalah teratasi

P = intervensi dihentikan