Perihal: Permohonan Pindah ke Siak Sri Indrapura, 2021

UIN Suska Riau

Kepada Yth,
Bapak Rektor UIN SUSKA Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismed. SKM. MHP

Tempat/Tanggal lahir : Pangian/29 Pebruari 1964
NIP : 19640229 198803 1 005
Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tingkat I Golongan IV/b
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
Alamat : Komplek Perumahan Pemda Siak Sei.
Betung, Jalan Dayun RT 004 RW 002
No.25 Kelurahan Kampung Rempak Siak
Riau Kode Pos 28671
Nomor Telepon/HP 081 268 073 084

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari lingkungan

Pemerintah Kabupaten Siak Propinsi Riau ke UIN Sultan Syarif Kasim Riau,
dengan alasan sebagai berikut:
1. Mengembangkan diri sebagai Dosen.
2. Menambah wawasan, dan membagi pengalaman.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Surat pernyataan persetujuan melepas dari Bupati Siak.
2. Surat Keputusan Senat UIN Sultan Syarif Kasim Riau tentang
persetujuan pindah tugas sebagai Dosen UIN Suska Riau.
3. Surat Pernyataan dari Kepala BKPSDMD Kabupaten Siak bahwa
tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman dan/atau
proses peradilan.
4. Foto Copy Pangkat dan Jabatan terakhir (legalisir).
5. Foto Copy sah penilaian prestasi kerja bernilai baik 2 tahun
terakhir (legalisir).
6. Surat Keterangan dari Inspektur Daerah Kabupaten Siak, bahwa
bebas temuan.

Demikian permohonan ini saya buat dan sesungguhnya, atas perkenan

Bapak sebelumnya saya ucapkan terima kasih.
.

Hormat Saya,
Pemohon

ISMED. SKM.MHP
NIP. 19640229 198803 1 005