SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM MASA IKATAN DINAS/IKATAN KERJA DENGAN

INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMED, SKM, MHP

Tempat dan tanggal lahir : Pangian, 29-02-1964
Agama : ISLAM
Alamat : Komplek Perumahan Pemda Siak Sei. Betung,
Jalan Dayun RT 004 RW 002 Kelurahan
Kampung Rempak Siak Riau Kode Pos 28671.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak

sedang dalam masa ikatan dinas/ikatan kerja dengan instansi Dinas
Kesehatan Kabupaten Siak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Siak Sri Indrapura, 2021

Hormat Saya,
Yang menyatakan

ISMED, SKM, MHP

Pembina Tingkat I
NIP. 19640229 198803 1 005