PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR

Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 057 /01 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Kanasih
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Lae Pinang Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Selasa Tanggal 18 Januari 2022, telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 18 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Agus Lusiana, S.ST

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19890806 201505 2 002

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 150 cm
2. Berat Badan : 37 Kg
3. Golongan Darah : (-)
4. Tensi Darah/ HB : 98/67 mmHg
5. Lila : 27 cm
6. Planotes : ( - ) Negatif
7. Palpasi : Agus Lusian, S. ST, TFU ( - ) Negatif
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 1187 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sartika
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Mukti Harapan Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Senin Tanggal 29 september 2021, telah di periksa keadaan Jasmani
dan Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 27 september 2021

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Cut khatma ulfah, Amd.keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19820105 200604 2 013

Keterangan :
8. Tinggi Badan : 149 cm
9. Berat Badan : 41,7 Kg
10. Golongan Darah : (B)
11. Tensi Darah/ HB : 90 / 70 mmHg
12. Lila : 24,5 cm
13. Planotes : ( + ) Positif
14. Palpasi : Cut khatma ulfah, Amd.keb TFU ( + ) Positif
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 1384 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Meri Agustina

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Mukti Harapan Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Senin Tanggal 29 November 2021, telah di periksa keadaan Jasmani
dan Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 29 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Agus Lusiana, S.ST

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19890806 201505 2 002

Keterangan :
15. Tinggi Badan : 151 cm
16. Berat Badan : 56 Kg
17. Golongan Darah : (-)
18. Tensi Darah/ HB : 120 / 80 mmHg
19. Lila : 25 cm
20. Planotes : ( - ) Negatif
21. Palpasi : Agus Lusian, S. ST, TFU ( - ) Negatif
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 1643 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mujiati
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Selasa Tanggal 22 Desember 2020 ,telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 22 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Agus Lusiana, Amd.Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19890806 201505 2 002

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 153,4 cm
2. Berat Badan : 57 Kg
3. Golongan Darah ; (B )
4. Tensi Darah/ HB : 124 / 111 mmHg
5. Lila : 29 cm
6. Planotes : ( - ) Negatif
7. Palpasi : Agus Lusiana, Amd.Keb ( TFU ) - Negatif
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 809 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Utami

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Sumber Mukti Kecamatan Kuta Baharu
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Sabtu Tanggal 25 Juni 2020 ,telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 25 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Agus Lusiana, Amd.Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19890806 201505 2 002

Keterangan :
8. Tinggi Badan : 150 cm
9. Berat Badan : 50 Kg
10. Golongan Darah ; (A)
11. Tensi Darah/ HB : 100/ 80 mmHg
12. Lila : 27 cm
13. Planotes : ( - ) Negatif
14. Palpasi : Agus Lusiana, Amd.Keb ( TFU ) - Negatif
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 643 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ayu Slawani

Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Singkohor, Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Rabu Tanggal 24 Juni 2020 ,telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 24 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Agus lusiana, Am.Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19890806 201505 2 002

Keterangan :
15. Tinggi Badan : 157 cm
16. Berat Badan : 50 Kg
17. Golongan Darah ; (A)
18. Tensi Darah : 100 / 70 mmHg
19. Planotes : ( - ) Negatif
20. Palpasi : Agus lusiana, Amd.Keb ( TFU ) - Negatif
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 201 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Khatijah

Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Lae Pinang, Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Selasa Tanggal 25 Februari 2020 ,telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 25 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Agus lusiana, Am.Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19890806 201505 2 002

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 157 cm
2. Berat Badan : 46 Kg
3. Golongan Darah ; (-)
4. Tensi Darah : 100 / 70 mmHg
5. Planotes : ( - ) Negatif
6. Palpasi : Agus lusiana, Amd.Keb ( TFU ) - Negatif
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 661 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mailan Andriani Br Pohan

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Mas Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Kamis Tanggal 03 Juni 2021, telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor 03 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Umdatul Muniroh, Am.Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19761207 200604 2 010

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 146 cm
2. Berat Badan : 45,8 Kg
3. Golongan Darah ; (O)
4. Tensi Darah/ HB : 103 / 69 mmHg
5. Lila : 26,9 cm
6. Planotes : ( - ) Negatif
7. Palpasi : Umdatul Muniroh, Amd.Keb ( TFU ) - Negatif

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 1294/ 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eka Eviana Inda Pratiwi

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Srikayu Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Rabu Tanggal 10 November 2021 ,telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 10 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

Wiji Sutraningsih, SKM Umdatul Muniroh, Am.Keb

NIP.19830412 200504 2 001 Nip.19761207 200604 2 010
ND. Peg. 875.1 / 1279 / 2021
Tanggal. 10 November 2021

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 147 cm
2. Berat Badan : 51 Kg
3. Golongan Darah ; (-)
4. Tensi Darah/ HB : 120/ 80 mmHg
5. Lila : 28,2 Cm
6. Planotes : ( - ) Negatif
7. Palpasi : Umdatul Muniroh, Am.Keb ( TFU ) - Negatif

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 046 / 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eni Yustanti

Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Lae Pinang Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Selasa Tanggal 12 Januari 2021 ,telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor 12 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Umdatul Muniroh, Am.Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19761207 200604 2 010

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 149,5 cm
2. Berat Badan : 51 Kg
3. Golongan Darah ; (-)
4. Tensi Darah/ HB : 110 / 80 mmHg
5. Lila : 29,7 cm
6. Planotes : ( - ) Negatif
7. Palpasi : Umdatul Muniroh, Amd.Keb ( TFU ) - Negatif

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rial
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Baung Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Kamis Tanggal 26 Agustus 2021 ,telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( + ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor 26 Agustus 2021

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Umdatul Muniroh, Am.Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19761207 200604 2 010

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 152 cm
2. Berat Badan : 39 Kg
3. Golongan Darah ; (-)
4. Tensi Darah/ HB : 100 / 60 mmHg
5. Lila : 23,5 cm
6. Planotes : ( - ) Negatif
7. Palpasi : Sairah, Amd.Keb ( TFU ) - Negatif

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 1459 / 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
UPTD PUSKESMAS SINGKOHOR
Jln. Hamzah Fansuri KM.13
Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kode Pos. 24784 Email. Puskesmassingkohor_acehsingkil@yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Puskesmas Singkohor Kecamatan
Singkohor Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tian Kardila

Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Tenggiri Desa Singkohor Kecamatan Singkohor
Kabupaten Aceh Singkil

Pada hari ini Senin Tanggal 13 Desember 2021, telah di periksa keadaan Jasmani dan
Rohaninya serta dinyatakan sehat Jasmani dan Rohaninya. TT 1 ( - ) TT 2 ( - )
Surat ini dibuat untuk :

Persyaratan Pernikahan di KUA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Singkohor, 13 Desember 2021

Kepala UPTD Puskesmas Singkohor Bidan yang memeriksa

SUKARDI, SKM Umdatul Muniroh, Amd. Keb

NIP.19771231 200504 1 002 Nip.19761207 200604 2 010

Keterangan :
1. Tinggi Badan : 153 cm
2. Berat Badan : 31,6 Kg
3. Golongan Darah : (-)
4. Tensi Darah/ HB : 105 / 67 mmHg
5. Lila : 18,5 cm
6. Planotes : ( - ) Negatif
7. Palpasi : Umdatul Muniroh, Amd. Keb, TFU ( - ) Negatif