QUISTIONER IDENTIFIKASI HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

(SURVEY MAWAS DIRI) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SINGKOHOR

TAHUN 2022

Bapak/ibu yang terhormat, kami dari Tim Kelompok Kerja Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) UPTD Puskesmas Singkohor Kabupaten Aceh Singkil, ingin mengetahui
pemahaman anda tentang kegiatan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan UPTD
Puskesmas Singkohor baik didalam gedung maupun diluar gedung serta Harapan dan
Kebutuhan bapak/ibu terhadap pelayanan kesehatan yang bapak/ibu inginkan dari UPTD
Puskesmas Singkohor Kabupaten Aceh Singkil yang harus dilakukan secara
berkesinambungan dan untuk mengidentifikasi Harapan dan Kebutuhan masyarakat di
Kecamatan Singkohor, Kami Tim Program UKM UPTD Puskesmas Singkohor melakukan
Survey Mawas Diri (SMD) kepada bapak/ibu dengan memberikan pertanyaan/quistioner, guna
meningkatkan Kinerja Tim Program UKM UPTD Puskesmas Singkohor di tahun 2021 yang
akan datang, Dengan ini kami mohon kepada Bapak/Ibu/Sdr/Sdri untuk sudi kiranya
memberikan masukkan/asupan/saran kepada UPTD Puskesmas Singkohor demi perbaikan
pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kecamatan Singkohor dimasa yang akan datang.

Nama Responden : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/SD/SLTP/SLTA/D3/S1/S2

Pekerjaan : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.........................................................................................

Beri tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai dengan sebenarnya dan yang anda harapkan!

No PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda mengetahui adanya pemeriksaan HIV/AIDS/SIPILIS

dan Hepatitis di posyandu bagi ibu hamil?

2 Apakah di tempat tinggal anda membutuhkan adanya Kelas Ibu

Hamil ?

3 Apakah di tempat tinggal anda membutuhkan posyandu lansia?

4 Apakah ditempat tinggal anda sudah ada Saluran Pembuangan Air

Limbah (SPAL) ?
5 Apakah dirumah anda sudah mempunyai WC dengan septik tank ?

6 Apakah untuk kebutuhan sehari-hari dirumah anda sudah

menggunakan air bersih (yaitu air yang tidak berbau, tidak
berwarna dan tidak berasa) ?

7 Apakah anda mengetahui jika ada kegiatan Upaya Kesehatan Gigi

Sekolah (UKGS) yang dilakukan disekolah ?

8 Apakah menurut anda perlu dibentuk dokter kecil dan kader

kesehatan di sekolah?

9 Apakah anda mengetahui jika selama ini ada pemeriksaan

kesehatan anak usia sekolah dan remaja di SD, SMP, SMA dan
Pesantren?

10 Apakah anda mengetahui bahaya kurang darah pada remaja putri

di usia 10-18 tahun?

11 Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan darah (HB)

pada remaja putri?

12 Apakah menurut anda remaja perlu mendapat pemahaman

kesehatan tentang gizi remaja, kesehatan pribadi dan lingkungan,
kesehatan jiwa, dan Narkoba?

13 Apakah menurut anda perlu wadah pemeriksaan dan pemberian

informasi kesehatan bagi remaja di desa seperti posyandu remaja?

14 Apakah menurut anda perlu dibentuk Klinik Konseling Upaya

Berhenti Merokok (UBM) di Puskesmas Singkohor ?

15 Apakah menurut anda, perlu dibentuk Kelas Balita di lingkungan

tempat tinggal anda ?

16 Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan TBC

dan HIV/AIDS dimasyarakat ?

17 Apakah anda mengetahui ada program imunisasi tambahan pada

balita di Puskesmas Singkohor ?

18 Apakah anda tahu di puskesmas ada pelayanan PROLANIS

termasuk senam Prolanis?

19 Apakah anda mengetahui di puskesmas Singkohor ada pelayanan

Pelayanan Rujuk Balik untuk penyakit TBC dan Diabetes
PROLANIS termasuk senam Prolanis?
 20 Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Pembinaan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Tatanan Rumah Tangga
diwilayah kerja Puskesmas Singkohor ?

21 Apakah menurut anda Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU)

Penyakit Tidak Menular (PTM) di lingkungan tempat tinggal anda
bermanfaat bagi anda ?

22 Apakah anda mengetahui ada pelayanan dan pengobatan penderita

TBC di Puskesmas Singkohor ?

23 Apakah anda mengetahui ada Pelayanan Konseling Gizi di

Puskesmas Singkohor ?

24 Apakah kegiatan posyandu Balita, Posbindu, Usila, Posyandu

Remaja, Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita, untuk tahun depan
perlu dilakukan perubahan jadwal ?

► Menurut anda, penyuluhan apa yang sangat dibutuhkan bagi masyarakat disekitar
lingkungan tempat tinggal anda saat ini ? (Pilih minimal 3 dari pernyataan dibawah ini)
1. Penyuluhan tentang penyakit TBC, IMS, dan HIV/AIDS
2. Penyuluhan tentang pemberantasan penyakit (DBD, Kusta, Rabies,Campak dan Diare)
3. Penyuluhan tentang PHBS Tatanan Rumah Tangga
4. Penyuluhan tentang Asi Ekslusif
5. Penyuluhan Anemia Gizi Besi di SMP, SMA dan PRB nan Prolanis
6. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja di SMP/SMA
7. Penyuluhan tentang Gizi Seimbang
8. Penyuluhan UKS/UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah) disekolah.

Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi Harapan dan
Kebutuhan anda, yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencan kegiatan di
Puskesmas Singkohor Kabupaten Aceh Singkil.

Tanda Tangan Responden

.....................................