LAMPIRAN 2

BUKU CATATAN INSIDEN PENGELOLAAN

LIMBAH MEDIS DI PUSKESMAS

BULAN :

TAHUN : 2020

``
Hari/Tanggal Nama Petugas Jenis Penyebab Lokasi keterangan
Terkena Insiden Kejadian

PKM...., 2020

Mengetahui Petugas Pencatatan

Kepala Puskesmas....
Penanggung Jawab :

………………………….
Petugas Penanganan Limbah :

…………………………..

Petugas Pengangkutan Limbah :

No JenisLimbah Lokasi Volume/Berat Volume/Berat Keterangan

Sumber (Per Bulan) (Per hari)
1 LimbahMedis (Infeksius) UGD gr gr
Imunisasi gr gr
KIA gr gr
Laboratorium gr gr
Poli Gigi gr gr
RuangBersalin gr gr
PKM....., 2020
Pustu gr gr
2 Limbah Non Medis GD kg gr
Poliumum kg gr
KIA gr gr
Laboratorium kg gr
Poli Gigi kg gr
Tata Usaha kg gr
Apotek kg gr
RuangKartu kg gr
RuangBersalin kg gr
RuangGizi kg gr
Pustu kg gr
 LAPORAN PEMILAHAN SAMPAH MEDIS
PUSKESMAS SINGKOHOR
BULAN
TAHUN 2020

No PUSKESMAS RSUD BERAT BERAT LIMBAH BERAT LIMBAH BERAT LIMBAH BERAT BERAT
LIMBAH DALAM TONG DALAM TONG DALAM LIMBAH YANG LIMBAH TIAP
DALAM TONG SAMPAH SAMPAH KANTONG DIHASILKAN HARINYA (kg)
SAMPAH KUNING/ COKLAT/KIMIA UNGU/SITOKSIS PER BULAN
HITAM/NON INFEKSIUS(kg) DAN FARMASI(kg) BILA RSU (kg) (kg)
MEDIS (kg)
Puskesmas.... 0 kg kg 0 0 kg kg

Puskesmas....,

Mengetahui Penanggung Jawab Program

Kepala Puskesmas

NAMA : NAMA :
NIP : NRPK :