PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PANGURAGAN
KANTOR KUWU GUJEG
Jl. Endang Lawe Nomor. 252 Gujeg-Panguragan-Cirebon Kode Pos 45163

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.14 / -Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOHAMAD SUPRIYANTO

Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 24-03-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun 01 Rt.001 Rw.001 Desa Gujeg
Kecamatan Panguragan Kabupaten Cirebon.

Benar nama orang tersebut diatas Penduduk Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon, dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan sampai saat ini
bertempat tinggal atau Berdomisili di Dusun 01 Rt.001 Rw.001 Desa Gujeg Kecamatan
Panguragan Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gujeg, 24 Mei 2019

Kuwu Gujeg

SUSMAYA, S.H.