INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN 1.1. PROFIL PUSKESMAS I. IDENTITAS PENGISI | Tanda tangan 1, | Nama Kepala Puskesmas/ | dr-Trianang Setyawan Yang Melakukan pengisian Instrumen| 2, | Nomor telepon seluler 085234810123 | | 3. | Tanggal Pengisian 09 Desember 2021 I, IDENTITAS PUSKESMAS 1, | Nama Puskesmas | UPT Puskesmas Kec. Sananwetan Kota Blitar 2. | Nomor Registrasi 10-33-239 3. | Tanggal Pendirian 4. | Alamat Jl. Jawa No. 07 Kel, Sananwetan 8. | Kecamatan | Kec. Sananwetan no 6. | Kabupaten/Kota Kota Bitar al 7. | Provinsi Jawa Timur no 8. | Nomor Telepon Puskesmas | (0342)801815 |dan — Nomor —Telepon Whatsapp 085748854235 e-mail : Puskesmas-sananwetan@blitarkota.go.id 11, | Alamat e-maildan website | Weneite : http://puskesmas-sananwetan. blitarkota.go.id Il. DATA UMUM [TILA | ORGANISASI MANAJEMEN 1. | Nomor Sertifikat Standar [Eee || 00-00-0000 2. ‘Tanggal terbit Sertifikat Standar o o-o Ee gO a oO g 3. | Kategori Puskesmas Berdasarkan karaletoristik wilayah leva: | 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan 1 2: Puskesmas Kawasan Perdesaan 3. Puskesmas Kawasan Terpencil | 4, Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil Berdasarkan kemampuan pelayanan: | 1. Puskesmas Non Rawat Inap ae11L.B | LOKASI PUSKESMAS 1, | Puskesmas mempunyai sertifikat tanah Ya 2. Tidak ] Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi 2+ | (SUF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU orcas 3. | Puskesmas tidak di tepi lereng Ya 2, Tidak Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan 5 4. | terhadap tanah Iongsor fYa 2 Baek Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau 5._| badan air yang dapat mengikis pondasi foes Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur| yy, > Tidak | patahan aktif 7. | Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami Ya 2. Tidak | 8. | Puskesmas tidak di daerah rawan banjir Ya 2. Tidak 9. | Puskesmas tidak dalam zona topan Ya 2, Tidak 10. | Puskesmas tidak di dacrah rawan badai Ya 2. Tidak 11, | Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat Ya 2. Tidak 12, | Puskesmas memiliki akses transportasi Ya 2, Tidak Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang : 13. | disabilitas yang rapi dan bersih ee aiteegaee Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan inerrant Ya 2, Tidak Tersedia pagar keliling untuk pengamanan | 15. | puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih, eneaa coe Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran 16. | Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Seluran| 1.Ya 2. Tidak | Udara Tegangan Ekstra Tingei (SUTET) f UIILC | BANGUNAN PUSKESMAS Koelisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas sane T 1. | makeimal 60% Ya 2, Tidak | 2, | Kectsien, Lantai bangunan (KLB) Puskesmas ae | Koefisien Daerah Hijau (KDA) Puskesmas 3._| minimal 15% Ya 2. ‘Tideke 4, | Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi| y, | kegiatan dan zona infeksius atau zona non aad infeksius serta zona pelayanan = |Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas |_5:_| nyaman dan aman di semua bagian. eee ra i o,_ | Mebar Koridor Puskesmas minimal 24 meter FAB yy hankBANGUNAN PUSKESMAS Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau Ya Tidak 10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya Tidak lL Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh Ya Tidak 12, Papan nama Puskesmas dalam kondisi bail, rapi dan bersih ‘Tidak 13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Ya Tidak 14, ‘Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya Tidak Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya Tidak 16. Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih. Ya Tidak 17. Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setingei 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya Tidak 18. Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, | rapi dan bersih Ya 19, ‘Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih. Ya Tidak 20. Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya Tidak 21 Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya ‘Tidak 22. Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya 23. Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih Ya Tidak 24, Material pintu untuk KM/WC kedap air Ya Tidak 25, Mempunyai KM/WC untuk —_ penyandang | disabilitas dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan Ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lain dan simbol _ penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih. Ya ‘Tidak 26. Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya Tidak 27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak | membuat banjir saat hujan turun, Ya Tidak 28. Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan | tidal menganggu alur pelayanan/koridor serta | rapi dan bersih, Ya Tidak Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapimc BANGUNAN PUSKESMAS Terdapat taman obat yang tertata rapi di area ; 2. Tidak 32._| puskesmas us 33. | Puskesmas bebas dari asap rokok 1.Ya 2. Tidak Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 34. | keberadaan kecoa neat Semua ruang Puskesmas bebas dari tandal vy, 9. Tidak 35._| keberadaan tikus 2 36, | Semua ruang Puskesmas bebas dari ucing 1Ya 2. Tidak 37._| Angka Bebas Jentik 100% 1.Ya 2. Tidak 38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor LYa 2. Tidak Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada 30. | setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi| 1.Ya 2, Tidak lengkap Ketersediaan ruang kantor a. Ruang Administrasi 1.Ada 2. Tidak Ada 4o. |b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1.Ada 2. Tidak Ada c. Ruang Kepala Puskesmas 1.Ada 2. Tidak Ada 4. Ruang Rapat/Diskusi 1.Ada 2. Tidak Ada 4) | Ketersediaan ruang pelayanan fa. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis TAda 2. Tidak Ada b. Ruang Pemeriksaan Unum 1.Ada 2. Tidak Ada c, Ruang Tindakan dan Gawat Darurat LAda 2, Tidak Ada 4. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, LAda 2, Tidak Ada | | Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi: 1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1.Ada 2. Tidak Ada 2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada ¢. Ruang Pemeriksaan Khusus LAda 2. Tidak Ada £. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut LAda 2. Tidak Ada & Ruangan Komunikasi Informasi dan 5: | eauteasi (1B) 1.Ada 2. Tidak Ada bh, Ruang Farmasi LAda 2. Tidak Ada Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai Derileut: 1) Ruang penerimaan resep LAda 2. Tidak Ada 2) Ruang pelayanan resep dan peracikan L.Ada 2. Tidak Ada 3) Ruang penverahan obat 1 Ada 2. Tidak AdaLC | BANGUNAN PUSKESMAS i, Ruang Persalinan 1.Ada 2. Tidak Ada J. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1.Ada 2. Tidak Ada k, Ruang Laboratorium 1.Ada 2, Tidak Ada | 1. Ruang Rawat Inap* 1.Ada 2. Tidak Ada 42. | Ketersediaan Ruang Penunjang | a. Ruang Tungeu 1.Ada 2. Tidak Ada b, Ruang ASI 1.Ada 2, Tidak Ada c. Ruang Sterilisasi 1.Ada 2. Tidak Ada d. Ruang Cuci Linen, | Lada 2. Tidak Ada [e, Ruang Penyelenggaraan makanan AT naan (dapur/ pantry) f. Ruang Jaga Petugas* 1.Ada 2, Tidak Ada g. Gudang Umum Ada 2. Tidak Ada h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung | (terpisah —lakilaki dan perempuan,| j aga 9. Tidak Ada dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia) [i Rumah dinas tenaga kesehatan 1.Ada 2. Tidak Ada "|i Parkir kendaraan roda 2 1.Ada 2. Tidak Ada x, Parkir Kendaraan Roda 4 | ada 2. Tidak Ada “1. Garasi Ambulans/Pusting | 1.Ada 2. Tidak Ada |'m. khusus penyimpanan Tabung 02 1Ada 2. Tidak Ada nn. Ruang Lainnya .. (selain yang tertulis diatas) 1.Ada 2. Tidak Ada. Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap ILD | PRASARANA PUSKESMAS 1. | SISTEM PENGHAWAAN (VENTILAS), Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas lantai| 1. Ya 2. Tidak. ruangan tersebut ‘Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih et Ae Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih aye aan Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih ae cael rdapat pendingin ruangan/AC pada ruang | y, eaeILD | PRASARANA PUSKESMAS Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan| membuat nyaman dan aman pasien dan | " 2, Tidak petugas Puskesmas serta dalam kondisi| 1 ¥® " baik, rapi dan bersih | Udara di dalam = Puskesmas tidak| vq joven pengap/terasa nyaman | Udara di dalam Puskesmas tidak berbau LYa 2. Tidak | Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya. 2. Tidak Laju ventilasi udara 0,15 - 0,50 meter/detik | 1. Ya 2. Tidak 2. | SISTEM PENCAHAYAAN |Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas| —y yq Ae terdistribust merata Ruang pemerikeaan umum, KIA, KB, i n mulut, ASI, Farmasi, Imunisasi, Gigi dan mulu armasi,| | oe Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; | rmempunyai_tingkat| 1. Ya 2. Tidak pencahayaan rata-rata 300 Lux Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat| 1, Ya 2. Tidak pencahayaan rata-rata 100 Lux 3. | SISTEM SANITASI Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan| 1. Ya 2. Tidak bersih serta mengalir 24 jam Ketersediaan air untuk keperluan hygiene | dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20| 1. Ya 2. Tidake | liter/orang/hari | Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 | 1. Ya 2. Tidak liter/orang/hari Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100| 1. Ya 2. Tidak Liter/orang/hari | Sumber Air Bersih T, Perusahaan Air Minum | (dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2, Sumber Air Tanah | 3. Lainnya. Saluran air limbah kedap air, bersin dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak | kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran| 1 Y@ ae minimal 1% 4 Terdapat IPAL Puskesmas 1.Ya 2. Tidak “Pareeclia temnat samnah minimal 9 hnah ner |PRASARANA PUSKESMAS Terdapat tempat penampungan sementara (IPS) limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin 1.Ya 2, Tidak Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih. Ya 2. Tidak ‘Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel 1a 2. Tidak Tersedia handrub di rang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas | 1. Ya 2. Tidak Tersedia septic tank yang tersambung ke | IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan penyedotan 1 Ya 2. Tidak SISTEM KELISTRIKAN ‘Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN 2. Tenaga Surya/Solarsel 3. Generator listrik dengan bahan bakar cair atau gas elpiii 4, Tenaga Angin 5. Tenaga Air | 6. Lainnya: Kekuatan daya listrik PLN 23000 watt ‘Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik 2. Uninterruptibe Power Supply (UPS) Kekuatan daya listrik cadangan 32 KVA Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1.Ya 2, Tidak Ketersediaanlistrikmencukupi untuk: kebutuhan pelayanan Puskesmas tla eae [Tersedia - sumber —daya_—_listrik | cadangan/darurat minimal 75% dari daya| 1, Ya 2. Tidak listrik normal Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi isa ere 5._| SISTEM KOMUNIKASI ‘Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas | 1.Ada 2. Tidak Tersedia telepon seluler__‘khusus | Puskesmas [soe eae c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawai | | Darurat {SL eo oe 4, Tersedia jaringan internet berfungsi | Lada 2, TidakPRASARANA PUSKESMAS h. Terdapat ‘monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang sedang di panggil 1. Ya 2, Tidak i Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu La 2. Tidak SISTEM GAS MEDIS Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi baik dan bersi Ya 2. Tidak | Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam kondisi rapi 1. Ya 2, Tidak Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai 1.Ya 2. Tidak. SISTEM PROTEKSI PETIR Puskesmas mempunyal sistem proteksi petir terstandar Lada 2, Tidak SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya 2. Tidak ‘APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih APAR diletakan pada dinding dengan Ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya Ya 2. Tidak. 2. Tidak Di Ruang Genset tersedia APAR COz 1. Ya 2. Tidak | SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 ABA Intensitas Kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 BA 1.Ya 1. Ya 2. Tidak. 2. Tidak | 10, SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS a. Bila Tangga, maka: Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<60°, Lebar Pijakan2120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai b. Bila Ram, Apakah itu: Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut| PRASARANA PUSKESMAS i PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS. a, Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu—Bermeter / Lainnya); | Jumlah: 0 Unit 1 Ada 2. Tidak Ada . Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4B / Perahu-Bermotor / Lainnya: 4 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada cc. Roda-2: Standar/Trail: 8 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada @. Puskesmas Keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta_ mempunyai perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas keliling 1. Ya 2. Tidak ©. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, |” bersih dan berfungsi serta. mempunyai alat Kesehatan yang lengkap sebagai ambulan 1a 2. Tidak — Puskesmas mempunyai daftar rajukan RS yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien PERALATAN PUSKESMAS Set Pemeriksaan Umum ‘Ada, Lengkap . Ada, Tidak Lengkap . Tidak ada Set Tindakan Medis/Gawat Darurat ‘Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap ‘Tidak ada ‘Ada, Lengkap 3. | Set Pemeriksaan Kesehatan Tu | 2. Ada, Tidak Lengkap | Tidak ada ‘Ada, Lengkap 4, | Set Pemeriksaan Kesehatan Anak . Ada, Tidak Lengkap | . Tidak ada | ~ Ada, Lengkap 5. | Set Pelayanan KB Ada, Tidak Lengkap | Set Imunisasi ~ Ada, Lengkap . Ada, Tidak Lengkap . Tidak ada 1 Set Obstetri & Ginekologi ‘Ada, Lengkap . Ada, Tidak Lengkap . Tidak ada Set AKDR Pasca Plasenta ‘Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada ‘Ada, Lengkap T 2. 3 1 2. 3. 1 2 3. 1 2. 3. 1 2. 3. Tidak ada 1 2) 3, 1 2. 3. 1 2. 3. L 2. 3. 1 2. 9. | Set Bayi Baru Lahir . Ada, Tidak Lengkap Tidak ada ‘Ada, Lengkap 10. | Set Kegawatan Maternal dan Neonatal Ada, Tidak Lengkap t 3. Tidak adaTLE PERALATAN PUSKESMAS ‘Ada, Tidak Lengkap Tidak ada Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) ‘Ada, Lengkap 1 14. erbagai kebutuhan — 1. Ada, Lengkap 15. | Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada T. Ada, Lengkap 16, | Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkep 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 17. | Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 18. | Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap | 3. Tidaie ada 1. Ada, Lengkap 19. | Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan | 1. Ada, Lengkap 20. | Primer/Puskesmas sebagai Wahana | 2. Ada, Tidak Lengkap Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada T. Ada, Lengkap 21. | Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap | 22. | Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 23. | Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidakada T. Ada, Lengkap 24. | Kit UKs 2. Ada, Tidak Lengkap | 3. Tidak ada 1. Ada, Lengkap 25. | Kit UKGS. 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada | TT. Ada, Lengkap 26. | Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada | | 1. Ada, Lengkap 27. | Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada T. Ada, Lengkap 28. | Kit Sanitarian 2, Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 29 | Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini | }; Ad& Lengkap 30. 2. Ada, Tidak Lengkap ‘Tumbuh Kembang (SDIDTK) peas Puskesmas sudah tidak menggunakan alat 31. | kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) | 1. Ya 2. Tidale untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi. | 32, Alat. Kesehatan Puskesmas terkalibrasi| Ya 2. Tidak.PERALATAN PUSKESMAS 35. Puskesmas telah menggunakan —alat Kesehatan produk dalam negeri 1.Ya 2. Tidak, Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap PENGISIAN ASPAK “Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan | Kesehatan (ASPAK) Ya 2. Tidak Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK Seppe = 80% 70 - 79% 61-69% = 60% SUMBER DAYA MANUSIA Dokter Umum Dokter Gigi Kepala Puskesmas PONE Lain- lain... Sarjana KeschatanMasyarakat Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan | Manajemen Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Melaksanakan pengisian dan update berkala fa Aplikasi SISDMK 2. Tidak Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian JENISTENAGA | PNS | PPPK NON PNS PENSIUN DAN STATUS NS KEPEGAWAIAN PIT DAERAH TAIN- ‘TAHUN DEPAN z 7 z 5 6 LAIN a Dokter 4 = = s |Dokter Layanan| - a q Primer (DLP) | Dokter Gigi a cs a Perawat [19 2 = Bidan iz = = [Tenaga promosi | 1 = = Kesehatan dan ilmu perilaku ® ‘Tenaga sanitasi| 1 = = >Tenaga sistem] 0 = = informasi| Kesehatan Tenaga administrasi keuangan Tenaga 2 = - ketatausahaan Pekarya o = = Tain-lain, | sebutkan: T) tenaga 2 = - administrasi ‘Djtenaga Kesehatan masyarakat [TOTAL 62 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Melakukan penilaian mandiri (self | evaluation) atas hasil kinerja dan mutu 1. Ya (bukti ditunjuldean) layanan Kesehatan yang tercantum dalam |2. Tidak Penilaian Kinerja Puskesmas | 1, vika Ya, berapa caleupan kinerja di tahun (N- /1. Baile 1 “ \2) untuk hasil pelayanan Kesehatan | (Hasil Pelayanan > 91%) Puskesmas 2. Cukup: (Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 3. Kurang: (Hasil Pelayanan < 80%) 3, | vika Ya, berapa calcapan kinerja di tahun (N- | 1. Baile 2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen 2 8,5) | 2. Cukup: (Hasil Manajemen 2 5,5 - 8,4%) 3. Kurang (Hasil Manajemen < 5,5) 4, | vika Ya, berapa caktipan Kinerja di tahun (N- | 1. Baik 1 1) untuk hasil pelayanan kesehatan| (Hasil Pelayanan > 91%) Puskesmas 2. Cukup | (Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 3. Kurang: (Hasil Pelayanan < 80%) 5. Jka Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- | 1. Baik: T 1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen 2 8,5) 2. Cukup: (Hasil Manajemen 2 5,5 - 8,4%) 3. Kurang: (Hasil Manajemen < 5,5) 6 |Apakah Saudara melakukan uji| i. Ya 2. Tidak 1 petik/monitoring evaluasi antar waktu7] Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakeh Saudara | 1. Ya 2 Tidak T berencana melakcukan eatu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu saat Saudara melakukan ji petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas Saudara? 3] Bila jawaban nomor 7 (Va), sebutkan bentuk [1. Upaya perbaikan/peningkatan T rumusan upaya inovasi Saudara? Ikinerja untule mencapai target | kinerja & mutu layanan Puskesmas pada waktunya 2. Upaya percepatan pencapaian | target Iinerja & mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu yg ditetapkan sebelumnya 3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/ peningkatan dan percepatan : T. > 0,800 jane 9, | Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan |} ” aa bee 2. 0,500-0,800 3. < 0,500 | | 1.2. PARAMETER PENILAIAN I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS —T ] eal rare ical] xo _ELEMEN HASIL xo. KRITERIA SKORING SELF PENILAIAN assesment | VALIDASI T | Pemenuhan Persentase pamenuhan | > 60% 10 | standar standar bangunan ena bangunan Puskesmas yang one 5 % Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi | < 60% 0 pada saat pembinaan 2 | Pemenuhan Persentase pemenuhan | = 80% 10 standar standar prasarana oagedae prasarana Puskesmas yang | 30% [5 fe tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi | « 60% o | pada saat pembinaan | 3 | Bemenuhan Persentase pemenuhan | = 60% 10 standar standar peralatan SS | peralatan Puskesmas yang Pe 5 | | Puskesmas tercantum dalam ASPAK : dan sudah divatidasi | < 60% 0 pada saat pembinaan 4 | Retersediaan | Ketersediaan obat di} Selurah obat Puskesmas sesual obat (100%) | dengan RKO sesuai RKO | 10 | tersedia di | | Puskesmas at 50%= 80% obat ai RKO @ tersedia di Puskesmas Pengendalian | Terdapat upaya yan | Tersedianya | 9 |Ketersediaan | dilakukan untuk 3dokumen Obat mencegah /mengatasi Kekosongan atau eee e kekurangan obat di puskesmas, melipui —_ - 22Kumen fersedianya 3 dokumen: | Hanya a 1, SOP Pengendatian | tersedia Ketersediaan satu . Doleumen dokumen | 9 | Perencanaan Kebutuhan | atau tidak Obat ada 3. Dokumen mutasi | dokumen obat/distribusi obat__| tersedia Pemenuhan | Jenis dan jumlah SDN sumber daya | kesehatan Puskesmas | SDM manusia (SDM) | terpenuhi sesuai analisis | Keschatan | 10 beban kerja (Permenkes | Puskesmas 33 tahun 2015 tentang | sesuai ABK | Analisis Beban Kerja | SDM Kesehatan) SDM | Standar minimal sesuai_| Kesehatan | dengan Permenkes 43. | Puskesmas | tahun 2019 tentang sesuai 5 Puskesmas standar 10 minimal tetapi tidak sesuai ABK SDM Kesehatan | Puskesmas tidak sesuai | 0 | ABK dan standar minimal Benerapan Sistem rajuken Aplikasi Sistem Rujukan | terintegrasi sudah Sisrute Terintegrasi diterapkan ditandai —_—| tersedia (Sisrute) dengan: pemanfaatan | dan Aplikasi Sisrute dalam | dimanfaatk | 10 proses rujukan pasien ke | an secara FKRTL atau ke FKTP) | rutin (>50 lainnya kasus pertahun) Aplikasi Sisrute telah tersedia 5 tetapi | frekuensi | 5 | pemanfaata nya | rendah (< | 50 kasus per tahun) Aplikasi@ | Pelaksanaan Sistem Informast Pencatatan ] | | Sistem Informasi | Puskesmas telah dan Puskesmas diterapkan dengan baik | pelaporan | | di Puskesmas ditandai | dilakukan | 19 dengan: adanya sesuai | pencatatan dan ketentuan | pelaporan Puskesmas | dan tepat | | dalam bentuk clektronik | wakt atau non elektronik Pencatatan | sesuai dengan ketentuan | dan yang berlaku. pelaporan (Permenkes 31 tahun | dilakukan | 5 io | 2019 tentang Sistem sesuai Informasi Puskesmas) | ketentuan | | tetapi tidak tepat waktu | Pencatatan dan pelaporan tidak ° | dilakukan sesuai | dengan ketentuan, | SKOR MAKSIMAL 80 | Ml. PERENCANAAN PUSKESMAS ] WILAI | NILAI ELEMEN SELF | HASIL NO) PENILATAN eT ERIA | one: | ASSESM | VALIDAST ENT T | Perencanaan ‘a. Puskesmas mempunyal |Ada dokumen | | } Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun | 10 | berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N) | analisis masalah | berjalan. Tahun berjalan | iaax ada 10 | Kesehatan untuk | akan disebut sebagai | ouaumen loo | memenuhi tahun N. lheerencenaar | kebutuhan & harapan masyarakat b. Dokumen RPK tahun N il Dilakukan Dilakukan | penyesuaian Rencana penyesuaian Usulan Kegiatan (RUK) —_| kegiatan secara | tahun N menjadi RPK keseluruhan | tahun N berdasarkan dari RUK tahun ketersediaan sumber daya | N menjadi RPK | yang dialokasikan untuk | tahun N Puskesmas (APBN, APBD, | berdasarkan Dana Kapitasi, dane lein), | ketersediaan | 10 Jka terdapat sumber daya | ketidaksesuaian antara | yang a0 usulan anggaran dengen | dialokasikan anggaran yang diterima | untuk | oleh Puskesmas Puskesmas |disesuaikan menjadi RPK tahun N Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan ketersediaan sumber daya yang dialokasikan untuk Puskesmas/ tidak ada kaitan antara RUK tahun N dengan RPK tahun N .2 RPK disusun secara inci (Januari s.d Desember) berdasarkan usulan pengelola program dengan memperhatikan kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll) RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember), berdasarkan usulan program dengan memperhatikan kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dan lain-lain) | 10 RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember), tidak berdasarkan usulan pengelola program Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan) 10 b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke Dinkes Keb/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA secara tepat waktu Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun N. vane 10 10RPK dan draft RKA tahun (N) tidak diserahkan o Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang. Tahun mendatang akan dilambangkan dengan Nel. 4d, Dokumen RUK Puskesmas menyusun dokumen RUK | tahun mendatang oy 10 Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK tahun mendatang {N+1) 10 i Ada hasil analisis masalah keschatan masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD,dil), dengan memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya. ‘Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan, Keluarga, pencapaian program, SMD, il), dengan memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya 10 ‘Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD, ll), tetapi tidake memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun sebelumny: 104.2 Ada —_—_laporan Puskesmas dalam mendampingi dan membimbing masyarakat melakukan Survei Mawas Diri, yang meliputi: ~ Ada umpan balik hasil analisis masalah Kesehatan kepada masyarakat, untuk menyadarkan masyarakat tentang adanya masalah di lingungannya yang perlu diatasi, termasuk oleh masyarakat secara mandiri, dengan memperhatikan ketersediaan sumber daya dan potensi sumber daya di masyarakat yang dapat digerakan ‘Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis masalah; masyarakat sadar pada masalah kesehatannya yang dibuktiken ‘dengan adanya informasi penggerakkan sumber daya di masyarakat untuk mengatasi masalah Kesehatan yang dibuktikan dengan dokumen fisik (pemberitahuan, laporan,foto, dll) 10 ‘Ada umpan balik ke masyarakat | berupa hasil analisis masalah, tetapi belum ada informasi penggerakekan sumber daya di masyarakat untuk mengatasi masalah Kesehatan tetapi tidak dapat dibuktikan dengan dokumen fisik (pemberitahuan, laporan,foto, dll) Tidak ada umpan balik ke masyarakat 10 > Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan oleh kader Kesehatan masyarakat ‘Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan 10