Tabongo, 11 Oktober 2021

Kepada Yth
Bupati Kabupaten Gorontalo
Di
Tempat

SURAT PERMINTAAN IJIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wiwin Handayani Mohamad

NIP : 197409181993032001
Pekerjaan : Staf Fungsional RSUD Dr MM Dunda Limboto
Agama : Islam

Dengan ini mengajukan permohonan agar saya dapat diberikan ijin untuk melakukan
perceraian dengan suami saya:

Nama : Rahmad Ali

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Ilomangga Kec Tabongo Kabupaten Gorontalo

2. Adapun alasan-alasan saya mendasari permintaan ijin untuk melakukan perceraian

dengan suami saya sbb:

a. Saya dan suami menikah sejak 9 September 2020, pernikahan kami tidak berjalan

normal seringkali ada pertengkaran pertengkaran bahkan dia suka memukul,

menampar dan menendang saya. Keinginan saya untuk bercerai bermula pada

pertengahan desember 2020 suami saya menghilang tanpa kabar, no HPnya

dihubungi tidak aktif, saya berusaha mencari tahu keberadaannya namun hasilnya

nihil. Tiba-tiba saya melihat di akun FBnya sudah mengupload foto dengan
 perempuan lain pada tanggal 22 Desember 2020 bahkan pada tanggal 1 April 2021

mereka sudah melangsungkan pernikahan. Selama menikah dengan saya, suami saya

tidak pernah memberi saya nafkah lahir. Untuk nafkah bathin dilakukan hanya dua

kali selama pernikahan kami. Yakni pada malam pertama dan pada bulan November

saat dia mabuk.

b. Suami saya suka mabuk mabukan dan ketika mabuk dia mudah berbuat kasar dan

memukul serta menampar saya bahkan saya pernah dicekik leher.

c. Suami saya turun dari rumah semenjak 26 Desember 2020 sampai dengan sekarang.

d. Suami saya telah menjatuhkan talak cerai kepada saya secara tertulis pada tanggal 3

Maret 2021

e. Oleh karena itu untuk mengahiri permasalahan ini saya telah berketetapan hati untuk

menempuh jalur perceraian

3. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan

a. Foto Copy SK Terakhir

b. Foto Copy Akta Nikah

c. Surat Keterangan dari Kepala Desa Ilomangga

d. Foto Copy Surat Pernyataan talak cerai dari suami

e. Foto Foto kejadian

Demikian surat permintaan ijin saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan

seperlunya

Yang meminta ijin,

Wiwin Handayani Mohamad
NIP. 197409181993032001